ANALGÉSICOS ANTIPIRÉTICOS, ANTINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO y ANESTÉSICO LOCAL

ANALGÉSICOS ANTIPIRÉTICOS, ANTINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO y  ANESTÉSICO LOCAL

Existen tres tipos de medicamentos que se utilizan para el alivio del dolor que son los analgésicos:

·         Los antinflamatorios no esteroides conocidos a nivel internacional como aines, que actúan por un mecanismo fundamentalmente periférico al impedir la síntesis de prostaglandina en la cve eso es lo que entendí,

Pero el libro dice goodman : los aines actúan mediante inhibidores de las enzimas sintasas de la prostaglandina G/H llamadas comúnmente ciclooxigenasas. Se piensa que la inhibición de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) media en gran medida las acciones antipirética, analgésica y antiinflamatoria de los aines, en tanto que la inhibición simultánea de la ciclooxigenasa-1 (COX-1), explicaría en gran medida (aunque no de manera exclusiva) los efectos adversos en las vías gastrointestinales.

·         Los analgésicos que actúan con fármacos agonistas en el sector específicos a nivel del sistema nervioso central. (ya  saben lo que es agonista; Fármaco o sustancia con capacidad para unirse a un receptor celular y provocar una determinada reacción. Un agonista es lo opuesto a un antagonista.)

·          anestésicos locales que actúan mediante un bloqueo reversible de la conducción por las fibras nerviosas, que  actúan por BLOQUEO DE LA CONDUCTANCIA AL Na+, es decir bloqueando el canal iónico de Na+ e impidiendo la despolarización y propagación del impulso nervioso.

DOLOR

Hay muchas clasificaciones del dolor pero la que a usted le interesa es esta: nocipcetivo, neuropatico e idiopático

Clasificación del dolor:

·         Dolor Nocipcetivo es el dolor proporcional al daño tisular, o tejido (dolor causado por la presencia de un estímulo en los nociceptivos, biológica de advertir al organismo de un peligro inminente y del daño tisular).

Se subdivide en somático (superficial o localizado) y visceral (profundo, por distensión de órganos huecos)

·         Dolor Neuropatico: existe el daño periférico y del sistema nervioso central,

Es el causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso, o síntoma resultante del daño neurológico, no una enfermedad en sí misma. Existen tres tipos que son:

-           la neuralgia del trigémino, ( por la neuralgia del trigémino post herpética, post mastectomía)

-          Radiculopatïas: (no estoy segura si ese es el nombre), producto de la ….  No entendí. Esto es lo que conseguí en internet no sé si es lo correcto: son los dolores productos de compresión de los nervios periféricos a la salida de la columna vertebral.

-          las neuropatías periféricas, una complicación de la diabetes mellitus que afecta el tejido nervioso ( polineuropatias diabéticas)

Se subdivide según donde esté el daño en central y periférico. causado por una  lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso central, producido por daño de las fibras nerviosas, el dolor surge de las estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosa estimuladas

·         Idiomático o psicosomático; cuando la expresión al dolor es exagerada con relación al proceso patológico que presenta. El paciente una uña encajada y el dolor que expresa es de un cólico nefrítico. El dolor está en su mente.

Según la intensidad del dolor puede ser leve, moderado y severo

·         Leve: molesta pero no interfiere en la vida diaria. Ejemplo un cefalea al levantarse

·         Moderado: donde la actividad diaria se ve limitada. Ejemplo los dolores en las articulaciones como en el chiquingulla que amerita reposo.

·         Severo complicación extrema que lleva a la inmovilización. Ejemplo paciente con fractura

El dolor según la forma de presentación: agudo  o crónico

·         Agudo: es el dolor que le paciente tiene en ese momento, intenso y repentino, ejemplo el cólico nefrítico, el infarto agudo al miocardio

·         Crónico: es un tipo de dolor  que dura días o meses, es decir que se prolonga. Ejemplo el cáncer

AINE

Son Analgésico que posee actividad antitérmica antinflamatoria no esteroideos, que se prescriben sin control médico para aliviar dolor moderado o para bajar fiebre. Como se dijo inhibe  la activación de las ciclooxigenasas, enzima  que convierte el ácido araquidónico que está en la membrana celular en endoperóxidos cíclicos  inestables, los cuales se transforman en prostaglandina  y tromboxanos.

Clasificación de los aines según su estructura química:

Aines ácidos

·         Derivados del salicilatos: el ácido acetil salicílico ( aspirina), salicilato sódico, diflunisal

·         Derivados de la pirazolonas: metamizol, la dipirona o novalcina

·         Indolaceticos:( derivados del ácido acético) la indometacina, sulindac, etodolac, fenamatos

·         Derivados de ácidos Propionicos: ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno

·         Derivados del ácido Enolico: oxican, piroxican, , miloxican, tenoxican

·         Pirrolaceticos: ketorolaco, tolmetina, sulindaco

·         Fenilaceticos: diclofenaco, diclofenac

Aines no ácidos

·         Paraminofenoles: paracentamol, acetominofen

·          Sulfoamino; (Sulfoaminofenoles) : nimesulida

·         Naftilalcanonas: nabumetona

·         Pirazolonas. Metamizol

Acción farmacología de los antinflamatorios de manera general:

·         Interfiere la respuesta inflamatoria y disminuye los síntomas asociados, por lo que se usa en trastornos músculos esqueléticos

·         Alivian el dolor de baja a moderada intensidad

·         Posee efecto terapéutico, por lo que la dosis administrada no procede al alivio del dolor

·         A baja dosis tiene efecto antiagregante plaquetario acción que no comparte todos los antinflamatorios no esteroides. Ácido acetil salicílico o aspirina es el único que es.

El mecanismo de acción Lo que dijo el profesor

Los antinflamatorios no esteroides actúan o tienen su acción en la enzima cicloxigenasa.  Esta cicloxigenasa existe en dos formas cicloxigenasa 1 (COX1) y la cicloxigenasa 2(COX2).

·         La cicloxigenasa 1 es la  constitutiva que se expresa en el tubo digestivo, riñón, endotelio vascular, y las plaquetas Ejemplo: la aspirina.

·         La cicloxigenasa 2 es la inducida se expresa o genera ante un proceso antiinflamatorio,

Entonces si usted está tomando ibuprofeno o acetaminofén para actuar sobre la fiebre esta   inhibiendo la prostaglandina de que tipo? COX1

Mecanismo de acción: del libro de Flores

Por su efecto en  la actividad de la enzima cicloxigenasas, que convierte el ácido araquidónico de la membrana celular en endoperóxidos cíclicos inestables, los cuales se transforman prostaglandina, es decir inhiben la formación de prostaglandina. Las cicloxigenasas  son dos, la COX1 y la COX 2.

·         La COX1 su actividad tiene que ver con la participación de las prostaglandinas (PG) y

·         la COX2 con la inducción en determinadas células (macrófagos, monocitos) del proceso inflamatorio.

Acción farmacológica con interés terapéutico:

·         acción analgésica: su capacidad de impedir  la síntesis de prostaglandina va a será nivel periférico la impide activar de nociceptores  haciendo un efecto analgésico centrado por la inhibición de la cicloxigenasa al impedir la síntesis de la prostaglandina 

Esta acción analgésica es de intensidad moderada o media, inferior a los apiójenos, pero no alteran la percepción. Útiles en dolores articulares, musculares, dentales, y cefaleas de diversas etiologías, cólicos. Indicados en dolores que participe la prostaglandina

• Acción antitérmica o antipirética: la fiebre es un trastorno del mecanismo homeostático, que es homeostático? Equilibrio en  un medio interno. Por el hipotálamo, durante la fiebre se libera  intermetinas, interferón. Son eficaces en fiebres ocasionada por pirógenos o acido araquidónico, porque los aines impiden la síntesis de la prostaglandina 
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• Acción antinflamatoria: siendo una respuesta fisiológica de defensa del organismo produce signos característicos (son cinco) como dolor, rubor, calor, tumefacción, impotencia funcional. Provocando la activación de  prostaglandina, y mediadores locales de la inflamación como histamina, serotonina, bradiquininas, quimio quininas,  tromboxanos entre otros. esto es cuando ocurre el proceso de inflamación, estos fármacos disminuyen la inflamación, esta es variable siendo más eficaces en la inflación aguda que la crónica. Al reducir la síntesis de PG reduce su actividad sensibilizadora de sus terminaciones sensitivas y la vasodilatación interfiriendo el mecanismo de la inflamación.
  
• Acción antiplaquetario: no la comparten todos los aines, es una consecuencia del COX1. Ejemplo la aspirina

Mecanismos adversos de los aines

·         Gástrico intestinal

Provocan alteraciones y lesiones gastrointestinales  como pirosis Sensación de quemadura que sube desde el esófago u esternal), dispepsia, gastritis, diarrea o estreñimiento.  Se puede llegar a la ulcera  medicamentosa de la mucosa  gástrica y duodenal  en el 40 % de los pacientes al consumirlo  durante tres meses. 

Originando complicándose  hasta la hemorragia y perforaciones  con ingreso hospitalario y de muertes. Los grupos de riesgos son la edad superior a los 60 años y el consumo concurrente  de corticoides o anticoagulantes. Los menos gastrolesivos son lo ibuprofenos y el diclofenac., y los más agresivos gastrointestinalmente son el piroxicam y ketoprofeno.  La gastritis superficial puede reducirse utilizando aines don cubierta entérica, o reduciendo la acides gástrica con un antagonista como sería la ranitidina. Además los aines alteran la agregación plaquetaria, lo cual contribuye aumentar el riesgo de que se produzca hemorragias, de esas lesiones.

·         Renal :

-          Reducción de la función renal diversas nefropatías como síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda, vasculitis o estados de hipoperfusión renal

-          Retención de agua y potasio: la prostaglandina influye en la capacidad del riñón de regular el equilibrio hidroelectrolítico, al inhibirla se origina disminución en la capacidad para diluir la orina lo cual conduce a la retención de agua y menor proporción a la retención de sodio. Mayor retención de potasio.

-          Toxicidad renal crónica: nefropatía analgésica. Con hipertensión, poliuria, cólicos renales e infección.

·         Hipersensibilidad: cuando un paciente manifieste que es alérgico a un medicamento no se lo administre. Raciones como rinitis alérgica, edema angioneuritico, erupciones maculopapulares, urticaria generalizada, asma bronquial, hipotensión, o shock anafiláctico,  aparecen en el 1 o 2% de los pacientes tratados con aine.  Reacciones de carácter alérgico o seudoalergico 

·         Reacciones Hematológicas: la agranulocitosis (leucopenia que implica bajos niveles de granulocito) o anemia aplástica.

Interacción

·         Estos medicamentos interactúan con varios medicamentos y se debe de evitar la interacción entre aines ya aumentan el riesgo de toxicidad. Hay muchos colegas que mandan piroxican con naproxeno que lleva consigo riesgo de toxicidad, y si el paciente tiene daño renal lo complicamos más.

·         Interfiere en efecto de los hipertensivos,  diuréticos, es decir no permite que cumplan su acción los otros medicamentos.

·         No se deben mezclar con las heparinas, y otros  anticoagulantes, porque aumenta el sangrado

Contraindicaciones

·         En el embarazo: abortos espontaneo y lesión pulmonar en el recién nacido. No mandar ibuprofeno en una embarazada

·         Insuficiencia renal aguda.

·         Hipersensibilidad o alergia,  asmáticos

·         Displacía sanguínea

·         Insuficiencia hepática

·         No usar en menores de 2 años ( síndrome de reye)

·         Hipertensos o con falla cardiaca

Indicación: cuando o donde usar estos medicamentos

·         Dolor leve ha moderado de diversa etiología y ubicación (cefalea, mialgias, odontalgias, dismenorrea, traumatismo.

·         Fiebres infecciosas, inflamatorias, tumoral

·         Procesos inflamatorios de diversa naturaleza como contusiones, artritis, artrosis, bursitis, sinusitis, todo lo que tenga itis.

·         Dolor post operatorio de intensidad leve a moderada

·         Dismenorrea

Hay una escalera terapéutica del dolor usted tiene que comenzar de lo simple a lo complejo, usted no puede matar un sancudo con un cañón. Debe haber un uso racional de los medicamentos, por ejemplo en un dolor muscular debe mandar compresas frías  ibuprofeno usted no puede mandar morfina.

ANALGEICOS OPIOGENOS 

Constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los  receptores opioides. Como consecuencia de la activación de estos receptores causan analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el SNC, así  como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la instauración de una conducta de autoadministración de nominada farmacodependencia.

Clasificación

·         Agonistas totales; analgésicos euforizante con alta capacidad de adición son fármacos de alta eficiencia comprenden entre ellos morfina, codeína, metadona y fentanil.

·         Agonistas parciales: acción euforizantes y depresora respiratoria, tienen una eficacia menor,  pudiendo ser desplazado de su sitio de acción por agonistas tales como , y acción,  tales como pentazocina

·         Misceláneos: como el llamado tramadol o tramal.

·         Antagonistas  que actúan bloqueando el efecto de un agonista ocupando el receptor e impidiendo su unión con el agonista, naloxona, naltrexona, es el antídoto cuando usamos mal la morfina.

Mecanismo de acción:

Es cerrar el canal de calcio y por tanto reducir la liberación neurotransmisores en la terminación presináptica.  Hiperpolarizar e inhibir así a las neuronas postsinápticas  al abrir los canales de potasio.

Acción del medicamento

·         Analgesia  potente, produciendo cambios del estado de ánimo y embotamiento mental, soñolencia además de aliviar el dolor a tal punto que les molesta menos o desaparece.

·         eufórico

·         Depresión  respiración por disminución de la respuesta del seno, durante el trascurso del calor. También algunos causan rigidez de la pared torácica cuya gravedad basta para alterar la respiración

Del libro de Goobman:

La depresión respiratoria es notable incluso con dosis demasiado pequeñas para afectar el conocimiento, y se incrementa progresivamente al aumentar la dosis. En el ser humano, la muerte a causa de envenenamiento por morfina sobreviene casi siempre por paro respiratorio. Los efectos terapéuticos de esta sustancia en el ser humano deprimen todas las fases de la actividad respiratoria (frecuencia, volumen por minuto e intercambio de ventilación pulmonar), y quizás originen también respiración irregular y periódica. El volumen respiratorio disminuido se debe ante todo a una frecuencia respiratoria más baja, y con las cantidades tóxicas este parámetro puede reducir a sólo tres o cuatro respiraciones por minuto.

·         Disminución avulsión del reflujo expulsivo, Deprimen el reflejo de la tos

·         Moisis : contracción o disminución pupilar por acción excitadora en el nervio parasimpático que inerva la pupila, en los sujetos adictos con concentraciones circulantes de opioides que son altas, las pupilas siguen en constricción.

·         Efecto en la temperatura: reduce el umbral termorregulador. Del libro: Los opioides alteran el punto de equilibrio de los mecanismos hipotalámicos reguladores del calor, de modo que la temperatura corporal suele disminuir un poco. Sin embargo, una dosificación alta a largo plazo puede incrementar la temperatura corporal

·         liberación de histamina el libro de goobman  dice que tiene importancia ya que  la morfina y algunos opioides producen liberación de histamina, que en ocasiones desempeña una función de primera importancia en la hipotensión.  Internet: Además se puede dar constriccion bronquial por la liberación de histamina.

·         Náuseas y vómitos   provocados por el aumento del tono miogeno en el tracto gastrointestinal. Dijo algo del disparo del metil no entendí bien,

·         Disminuyen la actividad intestinal; esto es del libro: por depresión de la motilidad gastrointestinal que lleva al retraso en el vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumento de la presión en las vías biliares con hipotonía de los esfínteres de Oddi.

·         Retención de orina por acción supraspinal y espinal que lleva a una inhibición de la respuesta refleja a la micción,

·         Alteraciones endocrinas del sistema nervioso central

·         Alivio marcado de la falta de aire por disminución de la percepción de la falta de aire y disminución de la ansiedad en el proceso de la precarga y la postcarga

Cuando nos llega el paciente infartado, se le toma la  tensión, se ve que hay fluidos en pulmonar o ruidos crepitantes, colocas vía, pones oxígeno, le hiciste el electrocardiograma y te diste cuenta  hay…. Izquierda, o un punto gota elevado, entonces dice el paciente esta infartado, decides dar un…. Carga; morfina, porque ese estado en que esta el paciente le da una sensación de muerte inminente, y la morfina te lo seda, le administra 3 mg, espera 5 min si no mejoro 3 mg más, mejoro usted suspende. Se puede pasar lento, precavido.

Reacciones adversas más frecuentes

·         Constipación y sedación tiende a  empeorar con el tiempo, se recomienda un laxante suave, la sedación es  un fenómeno transitorio y puede crear tolerancia en la mayoría de los pacientes.

·         Depresión respiratoria: quizá la reacción más seria de la morfina, aparece a los 7 minutos. Por eso se debe administrar 3mg  cada 5 min por via venosa,  cada 30 min via intramuscular y cada 90 min por via subcutánea, esas son las diferentes vias de administración de ella. Y siempre estar vigilante

·         -Utero ----- no sé qué dijo: su uso durante el parto puede  suprimir las contracciones uterinas. No usar por tanto porque impide el parto fisiológico. Porque prolonga el trabajo de parto

·         Cardiovascular: Puede producir bradicardia de origen vagal, hipotensión por acción sobre el centro vasomotor, así como vasodilatación arterial y venosa que repercute en la reducción de la postcarga y la precarga.

·         Tolerancia: se desarrolla con relativa rapidez, manifestándose con el acortamiento en la duración de la acción o por disminución en la intensidad de la respuesta, lo que obliga a aumentar la dosis. Tolerancia al efecto de los opioides u otros fármacos significa  simplemente que, con el tiempo, el medicamento pierde su eficacia, y se requiere una dosis aumentada para producir la misma reacción fisiológica

·         Dependencia física y psicológica:  la suspensión del piógeno desencadena un síndrome de abstinencia con intensa sintomatología central y vegetativa

·         Supresión de la tos

El doctor dijo que por experiencia propia comenzó con el paracetamol y termino con el fentanilo. Usted con el uso racional puede usar la morfina sin ningún tipo de complicación, usando la escala de medicación.

Escalera de uso según internet:

1 escalón: Analgésicos no opigenos

·         Aines

2 escalón: Opiogenos débiles:

·         codeína+parancetamol+dihidrocodehina

·         tramadol:

-          comprimidos

-          formula retardada

-          gotas de rescate

3 escalón: opiogenos potentes

·         Morfina: primero con comprimidos de liberación rápida y luego con liberación prolongada

·         Fentanilo; oral y de rescate la formula transmucosa

Interacción de los opioides:

·         La acción de los opioides puede disminuir con el consumo del tabaco, los barbitúricos.

·         Muchos fármacos potencia su efecto como los aines, anestésicos locales, inhibidores del ácido  glutamato como carbamazepina ( anticonvulsionante), gabanpetina

·         Los analgésicos opiáceos, como la morfina o el tramadol, no se deben asociar con antidepresivos.

·         Analgésicos opioides + relajantes musculares (metocarbamol, carisoprolol): Tanto los analgésicos opioides como los relajantes musculares afectan a la función respiratoria, es decir, suministrar ambos en dosis elevadas disminuye la respiración y la dificulta. Por tanto, combinados se pueden potenciar sus efectos y comprometer la vida del paciente".

Del libro de flores : la interacción es con otros medicamentos

·         No combinar con los inhibidores de la MAO( inhibidores de la monoaminooxidasa), los neurolépticos, los hipnóticos, el alcohol y las benzodiazepinas

·         Vigilar su asociación con depresores y de los fármacos opioides en general, intensificando sus efectos adversos.

·         Los opiogenos con la cabarmazapina y los antibióticos macrolidos ( excepto la azitromicina) pueden disminuir o acortar la función analgésica

·         Los opiogenos al favorecer la liberación de hormonas antidiurética, puede reducir la eficacia de los diuréticos.

·         El retraso en el vaciamiento gástrico retrasa la absorción de otros fármacos

·         La dexanfetamina, la hidroxizina, los antidepresivos tricíclicos y los antagonistas del calcio en determinadas circunstancias pueden incrementar la actividad analgésica.

·         no es conveniente asociar un opioide agonista/antagonista con un agonista puro,

·         esto puede desencadenar síndrome de abstinencia o disminuir la acción analgésica.

·         La asociación con ISRS/ATC (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina/ antidepresivo tricíclicos)  disminuye el umbral convulsivo (inducción de convulsiones).