FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO CORTEZA CEREBRAL-HIPOTÁLAMO-HIPOFISISO VARIOS-ESTRÓGENOS

1.       FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO CORTEZA CEREBRAL-HIPOTÁLAMO-HIPOFISISO VARIOS-ESTRÓGENOS, PROGESTERONA, ÓRGANOS EFECTORES, ÚTERO, VAGINA, VULVA.

SU OBJETIVO ES CONOCER E INTERPRETAR LA INTERRELACIÓN FUNCIONAL DE EJE; CORTEZA CEREBRALHIPOTÁLAMO-HIPOFISISOVARIO-ÓRGANOS EFECTORES, ÚTERO, VAGINA, VULVA, BASÁNDOSE EN LOS ESTÍMULOS DE LA MISMA.

A.      FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

En el sexo femenino, los futuros gametos están presentes desde el feto. Al nacer, en los ovarios de una niña hay del orden de 400.000 futuros óvulos, de los que solamente madurarán unos 400 o 450 a partir de la pubertad, este periodo se denomina menarquia. Hacia los 50 años dejan de madurar óvulos, y a esta etapa se le denomina menopausia.

EL CICLO SEXUAL (I)

Ciclo ovárico:

El ovario tiene como funciones:

·         Función gametogénica: producción de gametos fecundables.

·         Función endocrina: esteroidogénica por maduración de la célula germinal.

La liberación de gametos es espontánea y cíclica en la mujer en intervalos iguales de unos 28 días, de forma cíclica también hay efectos hormonales que cada 4 semanas se producen de forma completa, esto es lo que se denomina Ciclo Sexual. Es importante en este ciclo el momento de la liberación del gameto fecundable. La fecundación se produce a mitad del ciclo y es un hecho poco perceptible por la mujer. La menstruación es menos importante, pero más perceptible y significa el fracaso del proceso reproductivo. Se considera como marcador de inicio y final de ciclo.

El proceso de formación y maduración de los gametos se denomina Gametogénesis y en el caso del gameto femenino se habla de Ovogénesis. Es un proceso que comienza en la etapa embrionaria. Se detiene hasta que comienza la pubertad y posteriormente se reanuda y continúa durante toda la vida fértil.

La ovogénesis:

Como resultado de este proceso, se producen Óvulos, con 23 cromosomas, la mitad que la célula de la que procede (ovogonia). Si el óvulo no es fecundado se destruye y elimina. Este proceso se inicia en los Ovarios y continúa en las Trompas de Falopio y en el Útero. Es un proceso que se repite a lo largo de la vida fértil de una mujer y se denomina Ciclo Menstrual, que estudiaremos más adelante. El proceso está regulado y controlado por el Sistema Endocrino y, a su vez, los ovarios funcionan como glándulas endocrinas, como ya has visto al estudiar la unidad del Sistema Endocrino.

El ciclo menstrual

Al alcanzar la pubertad, en el sexo femenino empieza el proceso de maduración de los óvulos, menarquia, uno cada mes aproximadamente. Si el óvulo no es fecundado comienza un proceso de destrucción y expulsión que concluye con una hemorragia. El conjunto de todos estos procesos se denomina Ciclo Menstrual y comprende todos aquellos sucesos que se dan entre una hemorragia, también llamada menstruación o regla, y la siguiente. Este ciclo suele ser de 28 días, aunque se puede acortar o alargar.

Es un proceso controlado por el sistema endocrino, tal como se estudió en la unidad anterior.

Las fases del ciclo menstrual:

·         Fase folicular

-          Las hormonas de la hipófisis (FSH y LH) avisan a los ovarios que es el momento de comenzar la maduración de un óvulo, en cada ciclo se desarrolla un sólo óvulo.

-          Cuando el óvulo madura, los ovarios producen hormonas (estrógenos y progesterona) que viajan hacia el útero y inducen el desarrollo de la capa que lo reviste, el endometrio, que se hace más grueso y rico en vasos sanguíneos.

-          Hacia la mitad del ciclo, un óvulo sale de uno de los ovarios, ovulación, y entra en la Trompa de Falopio.

·         Fase lútea

-          Si el óvulo no se encuentra con el espermatozoide en la Trompa de Falopio muere (puede durar de 1 a 3 días después de salir del ovario). Esto es lo que ocurre en la mayoría de los casos, bien porque no ha habido copulación o porque el espermatozoide no se ha encontrado con el óvulo (se han utilizado determinados métodos anticonceptivos que veremos más adelante o por otras causas).

-          Aproximadamente 14 días después de la ovulación, los ovarios dejan de producir hormonas y esto constituye la señal para que la capa que recubre el útero, el endometrio, se desprenda y salga por la vagina al exterior, produciendo una hemorragia denominada menstruación. Puede durar entre 3 y 4 días, pero su duración es variable en cada ciclo y en cada mujer.

-          El ciclo vuelve a empezar.

La Fecundidad

La fecundidad femenina está íntimamente relacionada con el ciclo menstrual., hay determinadas etapas en la vida de una mujer en las que se la considera fértil, es decir puede quedarse embarazada y otras en las que no.

·         Hasta que no se alcanza la pubertad y se produce la menarquia, es decir empiezan a madurar los primeros óvulos, no hay posibilidad de embarazo, esto ocurre entre los 11 y los 14 años. Recuerda que a veces puede haber ovulación sin que haya aparecido la primera regla. 

·         A partir de la pubertad, una vez que aparece el ciclo menstrual, hay determinados días en que no es posible la fecundación y otros días en que sí. Generalmente solamente existe posibilidad de que se produzca la fecundación en la fase del ciclo menstrual en que se ha producido la ovulación, a partir del día 14, aproximadamente, y solamente durante 1 a 3 días, aproximadamente, después de la ovulación; el tiempo en que el óvulo puede sobrevivir antes de degenerar. En los demás días del ciclo, generalmente el óvulo no ha madurado todavía o bien está degenerando y por tanto no puede ser fecundado.

·         A partir de la menopausia, hacia los 50 años aproximadamente, cuando dejan de madurar los óvulos, no es posible quedarse embarazada.

Concepto de Fecundación

Una vez formados los gametos, para que se produzca un nuevo ser es necesario que el óvulo y el espermatozoide se junten y fusionen, a este proceso se le denomina fecundación. En la especie humana la fecundación es interna, es decir se produce dentro del cuerpo de la mujer, concretamente en las Trompas de Falopio.

Para ello es necesario que se produzca la copulación o coito que consiste en la introducción del pene en la vagina y la posterior eyaculación del semen (aunque, como veremos más adelante, en la actualidad existen técnicas de reproducción asistida mediante las cuales pude darse una fecundación in vitro, en el laboratorio).

Si no hay ningún obstáculo (algún método anticonceptivo) el semen pasará por la vagina, atravesará el útero y llegará a las Trompas de Falopio. De los cientos de miles de espermatozoides, solamente unos pocos llegarán hasta el óvulo y solamente uno podrá atravesar la membrana plasmática del óvulo y producirse la fecundación. Todos los demás espermatozoides son destruidos en el viaje. La razón de producirse millones de espermatozoides es para garantizar que, al menos uno, pueda alcanzar el óvulo. 

El óvulo fecundado es una nueva célula que vuelve a tener 46 cromosomas, ya que tendrá los 23 cromosomas del óvulo más los 23 del espermatozoide y se denomina Cigoto. El cigoto comenzará un viaje hasta implantarse en el útero.

Embarazo:

Durante este viaje comienza a dividirse y empieza a desarrollarse como embrión. A partir de las 16 células se empieza hablar de mórula, ya que su aspecto recuerda a una mora. 

A continuación algunas células continúan dividiéndose y desplazándose y pasan a un estado que se denomina blástula, el viaje del embrion hasta el utero dura aproximadamente una semana.

En estado de blastula es como llega al útero y se produce la implantación o nidación

La primera señal de que se ha producido un embarazo es que desaparece la menstruación. El embarazo es la fase de desarrollo del óvulo fecundado, este proceso dura 9 meses y se realiza en el útero.

Cuando la blástula se implanta en el endometrio uterino, se desarrolla el saco amniótico que albergará al embrión. El saco amniótico está  lleno de líquido amniótico que amortiguará los posibles golpes que reciba.

Entre el útero y el embrión se desarrollará la placenta que permitirá alimentar al embrión y retirar y eliminar los productos de desecho, también actuará como barrera defensiva. La comunicación entre la placenta y el embrión se realiza a través del denominado cordón umbilical, por el que pasan dos arterias y una vena.

A lo largo de los nueve meses de embarazo se van produciendo cambios morfológicos y fisiológicos:

·         Primer trimestre: Implantación en el útero y primeras fases del desarrollo. En el segundo mes ya están desarrollados todos los órganos y algunos comienzan a funcionar. Crece rápidamente pero de forma desigual, crece sobre todo la cabeza que se distingue del resto del cuerpo. A partir del tercer mes recibe el nombre de feto, mide aproximadamente 3 centímetros y pesa unos 10 gramos.

·         Segundo trimestre: El vientre de la mujer crece al aumentar el tamaño del útero. Hacia el quinto mes el desarrollo del vientre llega hasta el ombligo. Las mamas aumentan de tamaño y la mujer nota los movimientos del futuro bebé. Todos los órganos están perfectamente desarrollados y el feto crece. Al final de este trimestre mide cerca de 30 centímetros y pesa 1 kilo.

·         Tercer trimestre: El útero alcanza el máximo desarrollo. Los órganos maduran, sobre todo los pulmones y el tejido adiposo bajo la piel. El feto cambia de postura y se sitúa boca abajo.

·         A partir del sétimo mes el feto ya sería viable y podría sobrevivir si naciera en ese momento. Al final del embarazo el bebé puede medir entre los 45 y 50 centímetros y pesa entre 2,5 y 3 kilos.

 Parto

Al final de los nueve meses se produce el parto o nacimiento.

·         Fase de dilatación: el útero y la pelvis se dilatan para permitir el paso del bebé. Se rompe el saco amniótico y sale el líquido amniótico, lo que popularmente se conoce como "romper aguas". Pude durar desde 3 a 14 horas. En mujeres primerizas es más largo.

·         Fase de expulsión: el bebé sale a través de la vagina. Se corta el cordón umbilical y a partir de ese momento el bebé puede comenzar una vida independiente. Suele durar entre 15 y 30 minutos. Por último, se expulsa la placenta, unos 15-30 minutos después y termina el parto.

A.      CORTEZA CEREBRAL-HIPOTÁLAMO-HIPOFISISOVARIOS, ESTRÓGENOS, PROGESTERONA,

La actividad en general del sistema endocrino se encarga de mantener el equilibrio químico y de controlar el funcionamiento de los diferentes órganos, de tal manera que participa, por ejemplo, en la regulación del desarrollo y el crecimiento corporal, la metabolización de los nutrientes, la función sexual, el estado de ánimo, el sueño, la actividad cerebral, etc.

Mediante la producción de hormonas el sistema endocrino por parte de una serie de glándulas cumple tres funciones básicas:  

·         Homeostasis: estimula o inhibe los procesos químicos que se desarrollan en las células, manteniendo el equilibrio químico del organismo.

·         Reproducción: estimula la maduración de los óvulos y la producción de espermatozoides, ambos esenciales para la reproducción humana. En el caso de la mujer, participa activamente en preparar el útero para iniciar la gestación, mantenerla e inducir el parto, además de posibilitar la lactancia materna.

·         Desarrollo corporal: controla e induce el desarrollo del ser humano desde el mismo momento de la concepción, así como el crecimiento y desarrollo del organismo hasta alcanzar la pubertad y la madurez física.

Glándulas endocrinas que actúan el eje de la corteza cerebral-hipotálamo-hipófisis-ovario

·         Hipotálamo: se ubica en la parte central inferior del cerebro y constituye la unión entre el sistema nervioso y el endocrino. Desde ahí se controla el funcionamiento de la hipófisis, estimulando o inhibiendo la producción de hormonas por parte de esta glándula.

·         Hipófisis: se sitúa en la base del cerebro, inmediatamente por debajo del hipotálamo y es probablemente la glándula más importante, ya que las hormonas que produce sirven, entre otras cosas para regular la función de las demás glándulas endocrinas. Está constituida por dos lóbulos (anterior y posterior) que se reparten el control y regulación del resto de las glándulas. En la hipófisis se produce la hormona del crecimiento, la prolactina, la tirtropina, corticotropina, oxitocina, endorfina, hormona antidiurética y las hormonas que estimulan la producción de hormonas sexuales.

·         Gónadas: son las encargadas de producir las hormonas sexuales. En los hombres son los testículos, que producen los andrógenos y específicamente la testosterona, y en las mujeres los ovarios, que secretan estrógenos y progesterona.

La producción de las hormonas sexuales masculinas como la testosterona está regulada por un sistema en el que participan el testículo, la hipófisis anterior y el hipotálamo. La hormona luteinizante (LH) estimula la producción de testosterona por las células de Leydig ubicadas en el espacio intersticial de los túbulos seminíferos del testículo. Un aumento excesivo de esta hormona produce por retroalimentación negativa a nivel del hipotálamo una reducción de la secreción de GnRH (factor liberador de hormona luteinizante) y una reducción en la secreción de LH por la hipófisis.

La producción de las hormonas sexuales femeninas como el 'estradiol' y la 'progesterona' están reguladas por un sistema en el que participan el ovario, la hipófisis anterior y el hipotálamo y su regulación es semejante a la descrita.

CORTEZA CEREBRAL. HIPOTÁLAMO E HIPÓFISIS

El cerebro regula el funcionamiento del sistema hormonal femenino para que exista una perfecta coordinación entre los ovarios, que producen las hormonas, y los órganos femeninos, que las reciben. En la mujer, las glándulas encargadas de mantener la circulación de las hormonas sexuales son los ovarios, el hipotálamo y la hipófisis. Entonces la interacción hormonal entre el hipotálamo, la glándula hipófisis anterior y los ovarios regula el aparato reproductor femenino.

·         El hipotálamo con un patrón pulsátil secreta un pequeño péptido,  que es la hormona factor liberador de la gonadotropina (GnRH), dichos impulsos altamente controlados por la retroalimentación de las gonadotropinas.

·         La GnRH regula la liberación de la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH) actuando en células especializadas (gonadotropas) en la adenohipófisis (ver figura El eje SNC-hipotálamo-hipofisario-gonadal y órganos diana). La liberación pulsátil rápida de la GnRH estimula a la LH, mientras que la lenta favorece la secreción de la FSH.

·         Estas hormonas son liberadas en cortos impulsos cada 1 a 4 horas, en el ovario la FSH y la LH se unen a las células de la granulosa y la teca para estimular la foliculogénesis y la producción ovárica de diversos esteroides como el estrógeno, progesterona y andrógenos.

·         Estos derivados del ovario retroalimentan hipotálamo e hipófisis para inhibir o aumentar la secreción de GnRh y gonadotropinas (en el pico de la mitad del ciclo). Los esteroides ováricos son indispensables para la implantación del embrión en caso de embarazo.

·         Los estrógenos y la progesterona circulan por el torrente circulatorio casi totalmente unidos a las proteínas plasmáticas. Solo los estrógenos y la progesterona libres parecen ser biológicamente activas. Estimulan los órganos diana del aparato reproductor (p. ej., mamas, útero, vagina). En general inhiben, pero en ciertas situaciones (p. ej., en el momento de la ovulación) pueden estimular la secreción de gonadotropina.

Entonces el hipotálamo envía una sustancia química (el GnRH) a la hipófisis, que transmite dos hormonas llamadas gonadotropinas (FSH y LH) a los ovarios. Éstos producen las hormonas estrógenos y progesterona, que posibilitan la existencia de ciclos regulares, menstruaciones normales, ausencia de dolores, un adecuado moco ovulatorio y un buen desarrollo de las mucosas.

La acción de las hormonas sobre el organismo se inicia mucho antes del nacimiento: por ejemplo, la determinación sexual es resultado de una secuencia de procesos celulares y hormonales que comienzan durante la gestación. Así, durante el desarrollo fetal, las glándulas sexuales, ovarios o testículos, segregan hormonas que controlan el desarrollo de los órganos sexuales.

El ovario tiene tres zonas con capacidad de producción hormonal, segregando:

Asimismo, segrega activina e inhibina, que actúan sobre la hipófisis activando o inhibiendo respectivamente la producción de FSH.

Acciones de FSH sobre el Ovario:

·         Estimula el crecimiento y maduración del folículo ovárico. Solo uno llega a la maduración completa.

·         Favorece la mitosis de las células de la granulosa y la formación de la teca.

·         Se encuentran recetores específicos en las células de granulosa de los folículos preantrales.

·         Estimula la formación de nuevos receptores a la propia FSH y luego de receptores para la LH a nivel del ovario.

Acciones de la LH sobre el Ovario:

·         La LH es la responsable de la ovulación

·         En la fase folicular estimula con la FSH el desarrollo de los folículos y es responsable de la secreción estrogénica en dichas células.

·         Sus receptores específicos se hallan en las células de la teca, siendo éstos inducidos por la FSH y los estrógenos.

·         Su incremento brusco en sangre provoca la ruptura folicular y la ovulación.

·         Induce la formación del cuerpo amarillo y su mantenimiento, y es responsable de la secreción de estrógenos y progesterona por el mismo.

ESTRÓGENOS, PROGESTERONA:

Hormonas relevantes  en el ciclo femenino:

En la mujer, las hormonas sexuales son los estrógenos y la progesterona. Como función conjunta, son las responsables del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que marcan las diferencias entre el hombre y la mujer, como la contextura física, tono de la voz, distribución del vello y la grasa corporal, etc.

En el ciclo menstrual femenino los cambios hormonales permiten el desarrollo de una célula germinal y su expulsión del ovario, para que pueda ser fecundado por un gameto masculino. Por eso el ovario y el útero  tienen actividad cíclica ligadas en el tiempo para la fecundación e implantación en cada ciclo menstrual.

Cuadro hecho por Andrés:

El cual, por medio de la acción de ciertos neurotransmisores, produce la secreción de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH: Gonadotropin-releasing hormone) en el hipotálamo. Esta, a su vez, genera la liberación de las hormonas folículo-estimulante (FSH) y luteinizante (LH) en la hipófisis, que actúan en los ovarios desencadenando en estos el desarrollo folicular y en el ovocito la continuación de la meiosis. Sincrónicamente, los folículos o el cuerpo lúteo producen hormonas específicas según el momento del ciclo (estrógenos, andrógenos, activina, inhibina y progesterona), las cuales modifican el estado funcional del endometrio, además de afectar otros sistemas. Este ciclo prepara el útero para recibir el producto de la concepción (blastocisto), facilitando la implantación y el desarrollo de un nuevo ser humano.

·         Estrógeno: En la mujer fértil son una mezcla de estradiol y estrona, menos potente. Producidos en el ovario y la corteza suprarrenal. Su acción en la adolescencia es impulsar el desarrollo del miometrio. En el endometrio aumentan el contenido de agua, electrólitos, enzimas y proteínas. Promueven la regeneración del epitelio después de la menstruación y producen la fase de la proliferación que incluye glándulas, estroma y vasos.

El estriol es producido casi exclusivamente por la placenta en el embarazo, aunque puede haber pequeñas cantidades por conversión periférica en mujeres no grávidas.

El estradiol es el principal estrógeno ovárico durante la vida reproductiva, siendo su concentración resultado de la síntesis en los folículos y de la conversión periférica de la estrona (secretada directamente por el ovario, puede ser convertida a partir de la androstenediona en la periferia). El estradiol interviene en la maduración y mantenimiento del útero, trompa de Falopio, cérvix y vagina. El desarrollo de las mamas, estimula la secreción de prolactina y distribución de la grasa corporal

Entonces específicamente, el estrógeno influye en el desarrollo de los caracteres sexuales y en la maduración de los órganos sexuales femeninos. El estradiol es el estrógeno más importante, encargado del desarrollo de los cambios observados en el cuerpo de la mujer en la pubertad y la edad adulta, como el desarrollo de los llamados órganos diana del sistema reproductor: mamas, vagina y útero. También del ensanchamiento de la pelvis, crecimiento y distribución del vello corporal y la iniciación del ciclo menstrual.

Se puede decir que los Estrógenos tienen:

1. Efectos + o – de feedback sobre LH – FSH.

2. Causan la maduración y mantenimiento de las trompas de Falopio, útero, cérvix y vagina.

3. Desarrolla características sexuales secundarias femeninas en la pubertad.

4. Desarrollo de las mamas.

5. Elevan los receptores de estrógeno, LH y progesterona.

6. Proliferación y desarrollo de células de la capa granulosa.

7. Mantienen el embarazo.

8. Descienden el umbral del músculo uterino durante el embarazo.

Estimula la secreción de prolactina.

·         Progesterona:

-          Al actuar sobre el aparato genital, previamente preparado por los estrógenos, producen cambios de carácter pro-gestacional.

-          Sintetizada mayormente por el cuerpo lúteo, su acción es preparar el útero (endometrio) para la anidación ovular y alimentarlo hasta que se pueda nutrir con la sangre a través de la placenta.

-          Esta hormona también estimula que el cuello del útero segregue un moco espeso que impide la entrada de gérmenes que puedan afectar el huevo en crecimiento.

-          A nivel del ovario impide el desarrollo de un nuevo folículo. Inhibe la producción de LH y estimula la liberación de FSH.

-          Actúa sobre los centros termorreguladores del hipotálamo provocando un ligero aumento térmico (en la segunda fase del ciclo).

Entonces la progesterona influye en el desarrollo de las glándulas mamarias y prepara el útero para la implantación del óvulo. Aumenta sus niveles a partir del día 14 del ciclo menstrual e induce en el útero cambios imprescindibles para la implantación del óvulo que ha sido fecundado. También interviene durante el embarazo en la preparación de las mamas para la lactancia.

La Progesterona tiene:

1. Feedback inhibitorio sobre FSH LH.

2. Mantiene la secreción en fase lútea.

3. Mantiene el embarazo.

4. Aumenta el umbral del músculo uterino durante el embarazo.

5. Mantiene las glándulas mamarias.

·         Andrógenos: Se convierten en estrógenos en numerosos tejidos, principalmente por la actividad de la aromatasa en la piel y el tejido adiposo.

Por otro lado, el ovario produce androstenediona, DHEA (deshidroepiandrosterona) y pequeñas cantidades de testosterona.

A.      ORGANOS EFECTORES UTERO, VAGINA Y VULVA

Cambios que sufre el aparato reproductor femenino por influencia de las hormonas tanto en la adolescencia como en la vejez, en  el ciclo sexual, la fecundación y menopausia.

La  liberación o disminución de hormonas por parte del ovario como el estradiol, estrona y el estriol causa en órganos efectores lo siguiente:

·         La Trompa de Falopio:

-          estimula la maduración logrando que se alarga y aumenta de grosor y en su epitelio se ven células adultas. El estrógeno hace que los tejidos glandulares proliferen, aumentan el número de células epiteliales ciliadas que revisten las trompas de Falopio. Se facilita la actividad de los cilios.

-          La progesterona promueve aumento de secreción en el revestimiento mucoso de las trompas de Falopio. Estas secreciones son necesarias para la nutrición del ovulo fecundado que se está dividiendo, a medida que recorre la trompa de Falopio antes de la implantación.

·         El Útero:

-          el tamaño aumenta 2 a 3 veces, invirtiéndose la relación cérvix cuerpo. hay cambios en el endometrio porque el estrógeno produce una proliferación del estroma endometrial y un gran aumento del  desarrollo de las glándulas endometriales.

-          El efecto de la progesterona promueve alteraciones secretoras en el endometrio uterino durante la mitad del ciclo sexual femenino mensual, es decir prepara el útero para la implantación del ovulo fecundado. Disminuye la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, ayudando así a evitar la expulsión del ovulo implantado.

-          El estrógeno durante el ciclo sexual se prepara transformando el tejido que recubre las paredes internas del útero denominado endometrio para acoger el ovulo en caso de ser fecundado o  eliminando el endometrio junto con sangre en caso de no producirse el embarazo. Hay estimulación del engrosamiento del endometrio cada mes y lo prepara para el embarazo.

-          La progesterona tiene acción sobre la mucosa uterina en el mantenimiento del embarazo, también disminuye la contracción del musculo liso del útero durante el embarazo. Además con la relacina relaja el útero durante el parto facilitando el alumbramiento.

-          Entonces el potencial de desarrollo que tiene el endometrio de una adecuada relación estrógeno/progesterona y de la concentración presente de cada una de estas hormonas. 

-          En la fase y secretora el endometrio crece por reexpansión del estroma y movilización y distribución de secreciones endometriales. Luego el estroma edematoso, hay aumento de prostaglandina endometrial inducida por los estrógenos y la progesterona que lleva a un aumento en la permeabilidad vascular.

Las células del estroma también tienen la capacidad de responder a los estímulos hormonales y producir prostaglandinas. Cuando se convierten en células deciduales producen una variedad de sustancias entre las cuales se pueden citar, prolactina, relaxina, renina y IGF-I.

Si no hay fecundación e implantación, no aparece la gonadotropina coriónica, el cuerpo lúteo completa su función y caen los niveles de estrógenos y progesterona.

La supresión de estrógenos y progesterona lleva a tres eventos endometriales: reacciones vasomotoras, pérdida tisular y menstruación, los cambios vasculares llevan a extravasación y finalmente a hemorragia por ruptura de arteriolas y capilares superficiales, el estroma del estrato esponjoso se descama y colapsa. El endometrio basal nunca es descamado y a partir de él sucede la regeneración.

·         Vagina: 

-          En la pubertad el aumento de estrógeno trasforma el epitelio vaginal de cubico a estratificado, aparecen los pliegues vaginales, engrosamiento de la mucosa.

-          El estrógeno neutraliza el pH de la vagina durante la ovulación.

-          Estrógeno y progesterona favorecen el crecimiento y la elasticidad de la vagina, la lubricación, engrosamiento de la pared.

-          Con la menopausia al disminuir el nivel de estrógenos hay atrofia vulvovaginal.

·         Vulva: en la pubertad con el aumento de los niveles de estrógeno empiezan a crecer los órganos externos y aumentan su vascularización,  hay aparición del vello en el monte de venus,  hay un aumento de grasa en el monte de Venus y los labios mayores, hay crecimiento de los labios menores y clítoris

·         Mamas:

-          En la pubertad el estrógeno inicia el desarrollo de las mamas, crecimiento de los pezones y del aparato productor de leche o glándulas mamarias, porque hay desarrollo de los tejidos del estroma mamario. El crecimiento de un extenso sistema de conductos mamarios, haciendo que las células alveolares proliferen y adopten una naturaleza secretora, depósito de grasa en las mamas y un aumento del líquido en el tejido subcutáneo. pigmentación de la piel de los pezones. Con el embarazo aumentan de tamaño.

Nota de Andrés esto es extra:

EN EL CICLO SEXUAL FEMENINO (para útero y ovarios)

Tiene una duración de 28  +/- 7 días, durando ña hemorragia 4+/- 2 días con un volumen de 20 a 60 ml, compuesto por dos fases la ovárica y la uterina que son sincrónicas y avanzan al mismo tiempo:

·         Fase Uterina (ciclo endometrial)

El útero se halla sometido a la influencia de los estrógenos y progesteronas producidos en el ovario. 

-          La modificación más importante es en el endometrio, moco cervical, expresión de la actividad de las glándulas endocervix y en forma menor en el miometrio. De las dos capas del endometrio (la basal y la funciona), la capa funcional se desprende con la menstruación. 

-          La mucosa experimenta cambios cíclicos en su estrato funcional, diferenciándose tres fases:

1.       Fase proliferativa del dia 5 al 13 del ciclo: como se descama el endometrio quedando la capa basal, los estrógenos hacen que las células del estroma y las células epiteliales proliferen.

2.       Fase secretora o progestacional del 14 al 28 del ciclo: después de la ovulación el cuerpo lúteo secreta grandes cantidades de progesterona y estrógenos. Por lo cual se produce ligera proliferación adicional del endometrio  por el estrógeno y desarrollo secretor del endometrio por la progesterona. Los depósitos de lípidos y proteínas aumentan en las células de la capa funcional y el aporte sanguíneo del endometrio, teniendo al final de esta fase el endometrio un espesor de 5 a 6 mm.

3.       Menstruación del dia 1 al 4 del ciclo: con la reducción repentina de estrógeno y progesterona, al final del ciclo ovárico por la involución del cuerpo lúteo, produciéndose la disminución de la estimulación de las células endometriales y luego la involución del endometrio.

·         Fase ovárica

Se divide en dos fases: folicular y luética

-          Fase folicular: preovulatoria, comienza con los folículos primordiales formados durante la vida fetal estancado en la primera división meiótica (folículo primordial). La FSH  estimula el crecimiento de una cohorte de folículos primordiales seleccionados, al bajar FSH selecciona el folículo dominante ( el de mayor respuesta a FHS), en ese folículo se distinguen dos capas importantes:

1.       Teca: su desarrollo depende de LH. Produce andrógenos que son aportados a la granulosa.

2.       Granulosa: su desarrollo en función de la FSH y el ambiente estrogénico. Con su aromatasa y los andrógenos de la Teca produce estradiol. Pero si los andrógenos son excesivos se atresia, porque genera inhibina que inhibe la FSH.

En los días 5 y 7 aumentan los niveles de estradiol por la selección del folículo dominante. El estradiol actúa como retroalimentación negativa a nivel hipofisario para la síntesis de FSH y al bajar el nivel de FSH, frenaría el estímulo para los otros folículos menos desarrollados. 

La fase folicular (5-14). Tiene cinco características:

a.       Desarrollo del folículo primordial.

b.      Desarrollo de receptores a LH y FSH en células de la teca y la granulosa para estimular síntesis de andrógenos y estradiol.

c.       Estradiol aumenta y causa proliferación del útero.

d.      Los niveles de FSH y LH son suprimidos por el feedback negativo del estradiol en la hipófisis.

e.      Nivel bajo de progesterona. 

-          Ovulación:

Se completa la 1ª meiosis, pasa de ovocito primordial a secundario hasta la fecundación, que estimularía la 2ª división meiótica.

Es consecuencia directa del pico de LH, en torno al dia 14 del ciclo (pudiendo variar entre el 11 y el 23). La FSH induce la formación de receptores para LH en las células de la granulosa, el mismo folículo por el aumento del estradiol desencadena su estimulo ovulatorio. Superando un umbral mínimo de la secreción de este por unos 3 días, para disparar el pico de LH que produce la ovulación unas 10 o 12 horas después.

A medida que la luteinizante progresa, la progesterona aumenta, produciendo una retroalimentación negativa sobre la hipófisis y el fin del pico de LH, asimismo se activa la enzima proteolítica responsables de la digestión de la pared folicular, liberándose el óvulo y las células granulosas que lo rodean en el peritoneo adyacente al orifico de las trompas de Falopio. El óvulo es entonces capturado en el interior de las trompas por la acción ciliar de las fimbrias.

Ovulación en el día 15). Ocurre 14 días hay.

a. Pico de estradiol al final de la fase folicular tiene un efecto feedback + sobre la secreción de FSH y LH (oleada de LH).

b. Como resultado de la oleada de LH se produce la ovulación.

c. Estradiol cae luego de la ovulación.

d. El mucus cervical aumenta en cantidad, se vuelve menos viscoso y más penetrable por la esperma.

-          Fase lútea: postovulatoria

Tras la ovulación, el folículo se colapsa y se convierte en cuerpo lúteo. Es una fase de duración fija: 13-15 días. Al final de esta fase comienza ya a elevarse algo la FSH.

Cuerpo lúteo se forma después de la ruptura folicular, por la transformación de las células de la granulosa interna y de la teca en un proceso dependiente de LH. Una hormona en el líquido folicular denominada Factor Inhibidor de la Luteinización, mantiene frenado el proceso de la luteinización hasta después de la ovulación. Por esta razón, no se desarrolla un cuerpo lúteo en un folículo que no ovula. Produce estrógenos y, mayoritariamente, progesterona. También sintetiza otras sustancias, como pequeñas cantidades de estrógenos. Es estimulado por LH y HCG.

Fase lútea días  entre el 15-28 dia hay:

a. Desarrollo del cuerpo lúteo con síntesis de estrógeno y progesterona.

b. Aumento de vascularización y secreción del endometrio para prepararse a recibir el huevo fertilizado.

c. Aumento de la temperatura por el efecto de la progesterona sobre el centro termorregulador hipotalámico.

d. Si la fertilización no ocurre, el cuerpo lúteo regresa y hay un descenso abrupto del estradiol y la progesterona.

-          Luteolisis y menstruación:

La progesterona y los estrógenos secretados por el cuerpo lúteo, ejercen una retroalimentación negativa sobre la adenohipófisis, manteniéndose bajos los niveles de LH y FSH. Asimismo, las células luteínicas secretan una pequeña cantidad de inhibina, que inhibe la secreción de FSH, desciendo a niveles muy bajos la concentración de FSH y LH. Ello hace que el cuerpo lúteo degenere hasta sufrir una involución final aproximadamente el día 26 del ciclo, dos días antes del comienzo de la menstruación. En ese momento, la falta de estrógenos, progesterona e inhibina no es capaz de seguir inhibiendo la secreción de la adenohipófisis, produciéndose la menstruación. Lo cual permite que comience de nuevo la secreción de FSH, y unos días más tarde, la de LH.

En la pubertad hay una

La reactivación del eje Hipotálamo-Hipofisario tras un período de inactividad,  desde el segundo año de vida, se produce una disminución de su actividad (período de insuficiencia funcional de GnRh) por medio de una combinación de hipersensibilidad del “gonadostato” a la retroalimentación estrogénica negativa y un inhibidor intrínseco del SNC sobre el GnRh. Tras dicho período, que dura entre el final de la lactancia y el comienzo de la pubertad, se reanuda la secreción de GnRh (Reactivación del aparato SNC-hipófisis-ovario).

El eje gonadal pasa por las siguientes etapas:

·         Inicio de actividad pulsátil de GnRh, que induce un aumento de amplitud y frecuencia de los pulsos de LH, inicialmente durante el sueño y luego se extiende al resto del día (En edad adulta tienen lugar cada 1,5-2h).

·         Como consecuencia del inicio de esta actividad, se produce una estimulación gonadal, con secreción de estradiol, que da lugar a: 

-          Aparición de caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, distribución femenina de la grasa).

-          Crecimiento vaginal y uterino.

-          Aumento rápido del crecimiento esquelético (Las bajas concentraciones de estrógenos aumentan la secreción de somatotropina, que a su vez estimula la producción de IGF-I).

·         Los andrógenos suprarrenales, y en menor medida la secreción gonadal de éstos, causan el crecimiento del vello axilar y púbico (adrenarquia). 

·         Aumento progresivo de la secreción de estradiol hasta conseguir proliferación endometrial y la primera menstruación (menarquía), que suele ocurrir hacia la mitad de la pubertad.

La mayoría de los ciclos posteriores, son anovulatorios, por lo que la aparición de la menarquía no significa la maduración del eje Hipotálamo-Hipofisario. Las menstruaciones ovulatorias suelen aparecer en la pubertad tardía, siendo el 20% de los ciclos anovulatorios a los 5 años de la menarquía. 

·         Se desarrolla la retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo, que estimula el pico de LH a mitad del ciclo, necesario para la ovulación. 

·         Cambios mediados por la acción de la Progesterona:

-          Proliferación del tejido secretor mamario.

-          Contribución al crecimiento vaginal y uterino.

-          Inicio del cambio cíclico del endometrio y del ovario.

MENOPAUSIA:

Es el cese permanente de la menstruación, representando el fin de la etapa fértil. Hablamos de ella cuando ha transcurrido un año desde el último sangrado menstrual. Se produce en torno a los 50 años, ligada al número de ovocitos del ovario.

El climaterio es un período más amplio que la menopausia, en el que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o periodo fértil de la vida al no reproductivo, consecuencia del agotamiento folicular. En él se distingue: 

• Perimenopausia: Periodo en meses o años que precede a la menopausia. Suele acompañarse de alteraciones del ciclo en cuanto a cantidad de sangrado o frecuencia de presentación del mismo. 

• Menopausia: Cese definitivo de la menstruación. Es un signo del climaterio. 

• Postmenopausia: Período que sigue a la anterior y en el que aparecen complicaciones y síntomas de la falta de hormonas (estrógenos), que irán instaurándose de forma lenta y progresiva con el paso de los años.

Cambios endocrinos en la menopausia:

El ovario es una glándula con una doble función que se desarrolla en paralelo y de una forma continua mientras dura el período fértil, interviniendo también otras glándulas (hipófisis). La función reproductiva de este órgano (producción de óvulos) se pierde antes que la hormonal (secreción de hormonas), de manera que en la etapa perimenopáusica la fertilidad va disminuyendo.

a)      El envejecimiento del folículo ovárico:

Su causa fundamental es la rápida disminución del número de ovocitos del ovario, por desgaste (atresia) o consumo, que comienza en la vida embrionario y se extiende hasta la menopausia. Así pues, a las 20 semanas de vida intrauterina, el feto hembra posee unos 7 millones, descendiendo la dotación folicular al nacimiento a 2 millones. Con la menarquía la proporción ha disminuido a 400.000 folículos, que desaparecen al final de la etapa reproductiva. 

El envejecimiento ovárico está programado desde el nacimiento. Los cambios endocrinos empiezan a observarse en la perimenopausia con la producción de ovocitos defectuosos (descendiendo la fecundidad), lo cual da alteraciones del ciclo (sangrados irregulares en duración y/o cantidad, alteraciones en la duración de los ciclos o presentación anárquica de los mismos). Es de destacar que, aunque decline la fertilidad, aún puede ocurrir un embarazo.

El agotamiento de la reserva folicular conlleva un aumento paralelo de LH y FSH, siendo éste último mayor (debido a que su vida media es mayor y a la pérdida de la supresión de la inhibina). Sus concentraciones son siempre superiores a las de un ciclo normal, incluso en pico ovulatorio, y suelen permanecer estables años. Sin embargo, aunque las concentraciones de LH también aumentan a niveles mayores que durante un ciclo ovulatorio, sus niveles pueden presentar fluctuaciones dependiendo de los niveles de estrógenos. 

Los niveles circulantes de estrógenos en la menopausia proceden en la mayor parte de la conversión de andrógenos a estrógenos a nivel del tejido adiposo, ocurriendo también a otros niveles (músculo, hígado, hueso, médula ósea, fibroblastos y raíz del pelo). Esta capacidad de aromatización aumenta con la edad y la obesidad. El estradiol en la postmenopausia procede principalmente de la conversión periférica de estrona. 

El diagnóstico de la menopausia es sintomático, ante la constatación de un año de amenorrea. No suele ser necesario hacer determinaciones hormonales para comprobarla. En caso de necesidad, las hormonas a valorar son: FSH (> 40 UI/ml) Estradiol (< 30 pg/ml) Estos resultados se deben confirmar en 2-3 ocasiones o periódicamente, según casos, por la posibilidad de reversibilidad en una mujer joven. 

b)      Estado de déficit estrogénico: Teóricamente, establecida la menopausia ya no quedan folículos, pero a veces es posible encontrar alguno capaz de producir una mínima dosis de hormona, pero incapaz Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario Autor: María Antonia López Rubio 15 de producir una ovulación. Ello explica pequeñas fluctuaciones hormonales, de tan pequeña o ínfima cantidad que incluso son incapaces de producir sangrado menstrual. La producción hormonal en la postmenopausia depende del estroma, que está desplazada a la producción de andrógenos, no porque en este período se produzcan más que en la adolescencia, sino porque al estar las otras hormonas en detrimento su acción es más notoria.