ANATOMÍA E IMPORTANCIA EN OBSTETRICIA DE LOS ÓRGANOS GENITALES INTERNOS: OVARIOS, TROMPAS UTERINAS Y ÚTERO.

1.       ANATOMÍA E IMPORTANCIA OBSTETRICIA DE LOS ÓRGANOS GENITALES INTERNOS: OVARIOS, TROMPAS UTERINAS Y ÚTERO.

SU OBJETIVO ES DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS ÓRGANOS INTERNOS QUE CONFORMAN EL APARATO GENITAL FEMENINO.

SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Consiste en órganos reproductores  internos y órganos genitales externas o vulva

Órganos genitales internos:

1.       Están ubicados en la pelvis

2.       Son los ovarios, los oviductos o las trompas de Falopio, el útero, y la vagina.

Órganos genitales externas

1.       Se hallan en la parte anterior del periné y recibe el nombre de vulva

2.       La vulva la comprenden el monte de venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo y el orificio de la vagina y el orificio uretral (meato urinario)

Glándulas mamarias

Los órganos sexuales femeninos  sufren cambios cíclicos regulares desde la pubertad hasta la menopausia.

ÓRGANOS GENITALES  INTERNOS FENINOS

Como se dijo anteriormente los órganos genitales femeninos internos comprenden: Ovario, Trompas de Falopio y útero. (En histología también se nombraba la vagina como parte de los órganos internos).

A.      OVARIO:

Los ovarios son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de aproximadamente 3 cm. de longitud, 1,5 a 2 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Se localiza en la pelvis en la fosa ovárica, en el ángulo formado por la bifurcación de la arteria iliaca primitiva, uno a cada lado del útero y se mantienen en posición suspendido por varios ligamentos como, por ejemplo, por su borde anterior  al ligamento ancho del útero que forma parte del peritoneo parietal y que se une a los ovarios por un pliegue llamado mesoovario, formado por una capa doble de peritoneo. Que lleva inervación y vasos sanguíneos a los ovarios. El polo superior del ovario está en contacto con la trompa mientras que el polo inferior está orientado hacia el útero.

Los ovarios constituyen las gónadas femeninas y tienen el mismo origen embriológico que los testículos o gónadas masculinas.

·         Tienen dos funciones:

-          La producción y maduración de ovocitos: En los ovarios se forman los gametos femeninos u óvulos, que pueden ser fecundados por los espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio.

-          La producción y secreción a la sangre una serie de hormonas como la progesterona, los estrógenos, la inhibina y la relaxina.

·         Histología el ovario

Los ovarios están está:

-          cubierto por un epitelio denominado,  epitelio germinal que es una capa de células  cubicas simple.

-          Directamente debajo del epitelio se encuentra la túnica albugínea que es una capsula de tejido conectivo denso irregular,  (nota ojo: poco vascularizado cuyas fibras de colágeno se orientan paralelas a la superficie del ovario).

Cada ovario se subdivide en una corteza ovárica y una medula ovárica.

-          La corteza: está ubicado en la periferia y rodea a la medula, se compone de un estroma de tejido conectivo muy celular, que contiene  folículos ováricos en diversas etapas de desarrollo.

Los folículos ováricos están compuestos por un ovocito primario rodeado por células foliculares que sufren una serie de cambios cada mes que dan paso a la ovulación.

-          Medula ovárica: la médula ovárica es tejido conectivo fibroelástico muy vascularizado que contiene células de tejido conectivo, intersticiales e hiliares.

a) Las células intersticiales secretan estrógeno e involucionan en el primer ciclo menstrual y tienen poca función.

b) Las células hiliares contienen en su citoplasma las mismas sustancias que las células de Leydig del testículo por lo que secretan andrógenos.

·         Ovogénesis 

En el desarrollo se producen de 5 a 7 millones de ovogonias, solo un millón de ovogonias se rodean de células foliculares y sobreviven hasta el nacimiento donde se denominan folículos primordiales que tienen un ovocito primordial detenido en su primera meiosis.

Del millón, 600000 se tornan atresicas y en la pubertad una mujer tiene alrededor de  400000 folículos. La mujer  libera aproximadamente 450 ovocitos en toda su vida. Por lo general la ovulación ocurre cada 28 días durante los siguientes 30 a 40 años, y cada vez se liberan un ovocito.

El folículo ovárico  se encuentra en los ovarios, ubicado en la corteza, está rodeado por tejido estromático y consisten en un ovocito primario y sus células foliculares relacionadas, dispuestas en una capa esférica o varias capas concéntricas alrededor del ovocito primario.

Nota: La iniciación del ciclo menstrual se denomina menarquia entre los 9 a 14 años. El ciclo menstrual es de 28 a 30 días en promedio. Entre los 45 y los 55 años el ciclo menstrual se hace más infrecuente y cesa. Este cambio se le conoce como menopausia o climaterio.

Entonces en  los ovarios se encuentran los folículos ováricos que contienen los ovocitos en sus distintas fases de desarrollo y las células que nutren a los mismos y que, además, secretan estrógenos a la sangre, a medida que los ovocitos van aumentando de tamaño.

Desarrollo de los folículos ováricos (Ciclo Ovárico)

Se identifican cuatro etapas del  desarrollo folicular con base en el crecimiento del folículo y el desarrollo del ovocito estas fases son primordial, primario, segundario y Graaf o maduro.

-          Primordial: Se compone de un ovocito primario rodeado por una sola capa de células foliculares planas. El ovocito se encuentra detenido en su primera división meiótica. Luego las células foliculares escamosas rodean por completo el ovocito primario y se encuentran bien unidas mediante desmosomas.

-          Primario (unilaminar y multilaminar): Hay dos tipos de folículo primario el unilaminar y el multilaminar. El ovocito primario crece hasta 100 a 150 (um) micrómetros de diámetro. Las células foliculares se tornan cuboides, cuando solo hay una capa se denomina folículo primario unilaminar y cuando posee varios estratos se denomina folículo primario multilaminar, en este caso las células foliculares también se denominan células de la granulosa.

Luego las células del estroma ovárico se organizan alrededor del folículo primario y forman la teca externa y la teca interna esta última produce androestenediona una hormona sexual masculina que las células de la granulosa convierten en estrógeno.

Seguidamente el ovocito se rodea de una sustancia amorfa que se denomina zona pelucida (proteínas de reconocimiento).

-          Secundario (antral): Los folículos secundarios son similares a los primarios excepto por la presencia de acumulaciones de licor folicular entre las células de la granulosa, este líquido es rico en estrógenos. Además una capa de células de la granulosa rodea el ovocito y forma la corona radiada. La teca interna es invadida por capilares que proporcionan nutrientes. Muchos folículos que llegan a esta etapa sufren atresia.

-          Graaf (Graafiano o maduro): Estos folículos son los que dan lugar a la ovulación. La proliferación continua de las células de la granulosa y la formación constante de licor folicular resultan en la formación  de un folículo Graafiano.

Entonces el folículo maduro o folículo De Graaf es grande, está lleno de líquido y preparado para romperse y liberar el ovocito que será recogido por el infundíbulo de las trompas de Falopio. A este proceso se le llama ovulación.

Los cuerpos lúteos o cuerpos amarillos son estructuras endocrinas que se desarrollan a partir de los folículos ováricos que han expulsado sus ovocitos u óvulos en la ovulación y producen y secretan a la sangre diversas hormonas como progesterona, estrógenos, relaxina e inhibina hasta que, si el ovocito no es fecundado, degeneran y son reemplazados por una cicatriz fibrosa. Antes de la pubertad, la superficie del ovario es lisa mientras que después de la pubertad se cubre de cicatrices progresivamente a medida que degeneran los sucesivos cuerpos lúteos.

Entonces una vez que el ovocito secundario es expulsado el resto del folículo que queda en el ovario se denomina cuerpo amarillo y se encarga se secretar progesterona. (Es como una hormona temporal). Si el ovocito es fecundado el cuerpo amarillo sigue vivo gracias a la Hcg.

Nota: El cuerpo amarillo se compone de células de granulosa luteinica y células de la teca luteinica.

Pero si el ovocito no es fecundado el cuerpo amarillo empieza a involucionar es fagocitado por macrófagos y el tejido conectivo fibroso que se forma se denomina cuerpo blanco (corpus albicans)

B.  TROMPAS DE FALOPIO:

Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, con un extremo abierto, y otro que atraviesa y comunican las cavidades uterina, diseñadas para recibir los ovocitos y en su interior sucede la fecundación. Están situadas en el borde superior libre del ligamento ancho (mesosálpinx), entre los ligamentos redondos y útero-ovárico.

Podemos dividirlas en cuatro regiones anatómicas:

-          El infundíbulo que es el extremo más externo y en donde se encuentra el orificio abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo presenta numerosos pliegues o proyecciones llamadas fimbrias que atrapan al ovocito cuando se produce la ovulación para llevarlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo en el interior de la misma.

-          La ampolla que es la parte más ancha y larga de la trompa y la que recibe al ovocito desde el infundíbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fecundación del ovocito por el espermatozoide.

-          El istmo que es una porción corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el cuerno del útero en cada lado.

-          La porción uterina que es el segmento de la trompa que atraviesa la pared del útero para desembocar en su lumen y por donde el ovocito es introducido en el útero.

·         La pared de las trompas tiene:

-          una capa interna o mucosa con un epitelio simple columnar o cilíndrico simple que es más alto en el infundíbulo, se vuelve más corto conforme el oviducto se aproxima al útero que ayuda a transportar el ovocito hasta el útero junto a células secretoras que producen nutrientes para el mismo. Este epitelio está formado por dos tipos de células diferentes como son las células intercalares o en clavo que segregan sustancias nutritivas y protectoras para el espermatozoide y el ovocito secundario. Y las células ciliadas que con su movimiento ayudan a transportar del cigoto al útero.

-          una capa intermedia de músculo liso  con una capa interna circular y externa longitudinal, cuyas contracciones peristálticas ayudan también, junto con los cilios de la mucosa, a transportar el ovocito, y

-          una capa externa o serosa con un epitelio cilíndrico simple derivado del mesotelio peritoneal que recubre a la capa de tejido conectivo laxo. 

A.      ÚTERO: (matriz)

Órgano muscular hueco con forma de pera, tiene unos 7 a 8 cm de longitud, 4 a 5 cm de ancho y de 2 a 3 cm de espesor, entre la vejiga y el recto,  que se compone de fondo, cuerpo y cérvix o cuello uterino, separados entre sí por un ligero estrechamiento que constituye el istmo uterino.

El útero su tamaño es mayor después de embarazos recientes y más pequeño cuando los niveles hormonales son bajos como sucede en la menopausia.

Está situado entre la vejiga de la orina por delante y el recto por detrás.

·         Se divide en tres regiones: cuerpo, fondo y cérvix

-          Cuerpo: la porción más ancha en la que desembocan los oviductos. El cuerpo uterino tiene forma aplanada y triangular y en sus dos extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio. Se separa del cérvix por medio de una contrición conocida como istmo el cual mide un cm de longitud.

-          Fondo: La base redondeada que se sitúa en la parte superior en los sitios de la desembocadura de los oviductos en el cuerpo.

-          Cérvix o cuello: Porción inferior cilíndrica estrecha que sale o protruye al interior de la parte superior de la vagina y se abre en la misma.   El cérvix presenta una porción supravaginal (2/3), la cual está unida a la vejiga por medio de tejido conectivo laxo y se separa del recto por medio de la excavación rectouterina;  y una porción intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca, que sobresale en la vagina que muestra en su superficie el orificio cervical externo con un labio anterior y otro posterior. Este orificio constituye un extremo del conducto del cuello uterino, abierto por el otro lado en la cavidad uterina

Por lo tanto el cuello uterino o cérvix es una porción especializada del útero, que se localiza debajo del istmo. Mide entre 3 y 5 cm de largo. Tiene forma cilindrocónica y presenta un orificio el cual varía de forma acorde a la cantidad de partos; en mujeres nulíparas se presenta como un pequeño orificio y en mujeres multíparas se desgarra dejando una hendidura transversal, la cual forma los labios anterior y posterior de la cérvix.

Entre otras, una característica importante del cuello uterino radica en que éste se distiende durante el embarazo y parto. El cuello está compuesto por tejido colágeno, tejido elástico, vasos sanguíneos y algunas fibras musculares.

·         La pared del cuerpo del útero tiene tres capas:

-          una capa externa serosa o perimetrio

-          una capa media muscular (constituida por músculo liso) o miometrio.

-          una capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar ciliado) o endometrio, en donde se implanta el huevo fecundado y es la capa uterina que se expulsa, casi en su totalidad, durante la menstruación.

Así se puede decir que la pared del Cuerpo y el Fondo del útero se compone por endometrio, miometrio, y una  serosa perimetrio.

-          Endometrio: es la capa de la mucosa interna el recubrimiento mucoso del útero consiste en 2 capas, la funcional que es más superficial y la basal localizada en la porción profunda. El epitelio se compone de un epitelio de células cilíndricas secretorias no ciliadas y células ciliadas. En tanto que la lámina propia contiene glándulas tubulares simples ramificadas que se extienden hasta el miometrio.

El endometrio tiene dos capas

◦       Capa funcional: es una capa superficial gruesa que se descama durante la menstruación

◦       Capa basal es una capa profunda estrecha cuyas glándulas y elementos de tejido conectivo

◦       La capa funcional está vascularizada por múltiples arterias helicoidales espirales que se origina de las arterias arqueadas del estrato vascular del miometrio. Las arterias rectas irrigan la capa basal.

-          Miometrio: está compuesto por capas longitudinal interna, circular media y longitudinal externa de músculo liso. La capa de músculo liso de la circular media posee las arterias arqueadas.

-          Perimetrio: es la más externa  (tejido conectivo sin recubrimiento epitelial) en la parte anterior del útero ya que no está recubierta por peritoneo y serosa en el fondo y porción posterior del cuerpo.

·         La pared del Cérvix

El extremo terminal del útero (el cérvix):

-          El endocérvix (la parte interna del cuello uterino) (nota: o sea la luz) está recubierto por un epitelio cilíndrico simple secretor de moco,

-          sin embargo su superficie externa donde el cérvix sale a la vagina (exocérvix) está recubierta por epitelio plano estratificado no queratinizado, similar al de la vagina. 

-          La pared del cérvix es consiste sobre todo en tejido conectivo denso colagenoso con muchas fibras elásticas y pocas fibras de musculo liso.

-          La mucosa cervical posee glándulas cervicales ramificadas que secretan moco cervical, mezcla de agua, glucoproteínas, lípidos, enzimas y sales inorgánicas.

A lo largo de sus años reproductores, las mujeres secretan de 20-60 ml de este líquido cada día que es menos viscoso y más alcalino durante el tiempo de la ovulación, favoreciendo así el paso de los espermatozoides a los que aporta nutrientes y protege de los fagocitos y del ambiente hostil de la vagina y del útero. Parece, además, que podría tener un papel  en el proceso de capacitación de los espermatozoides. Durante el resto del tiempo, es más viscoso y forma un tapón cervical que impide físicamente el paso de los espermatozoides. 

Fijación del útero:

El útero se encuentra adherido a varios músculos, ligamentos, fascias entre los cuales están: los músculos elevadores del ano; las fascias de la vagina, cérvix, músculos pelvianos; ligamentos redondos, los cuales se sitúan delante y debajo de las trompas y atraen el fondo del útero hacia adelante, éstos se originan cerca al nacimiento de las trompas de Falopio y se localizan en un pliegue del peritoneo, el cual se continúa con el ligamento ancho;

·         Ligamentos útero-sacros, son dos repliegues que siguen un trayecto curvo extendiéndose desde una inserción posterolateral a los bordes del cuello uterino hacia el tejido fibroso que recubre la segunda y tercera vértebras sacras; estos ligamentos forman los límites laterales del saco de Douglas;

·         Ligamentos anchos, los cuales están formados por un repliegue peritoneal en forma de dos alas que se extienden desde el borde lateral del útero hacia las paredes de la pelvis dividiéndola en compartimientos anterior y posterior; contienen vasos linfáticos, nervios, tejido conjuntivo y no tienen actividad funcional de fijación debido a la elasticidad de su serosa;

·         Ligamento de Mackenrodh o cardinal, está compuesto por tejido conectivo (fascias), medialmente está fuertemente unido a la porción supravaginal del cuello uterino; se encuentran localizados en la base de los ligamentos anchos; su función es la de servir como factor de sustentación al útero y de protección y contención para los vasos sanguíneos de éste.

A.      VAGINA

Estructura  músculo membranoso tubular de paredes delgadas limitada por la vulva en su segmento inferior y el útero en el segmento superior,  la vejiga y la uretra en su cara anterior de las cuales se separa por medio del septum vesicovaginal;  y el recto en su cara posterior también separado por el septum rectovaginal.

Su tamaño varia, por su posición anatómica describe una curvatura donde generalmente la pared anterior tiene una longitud de 6 a 8 cm y su pared posterior entre 7 y 10 cm; están cubiertas por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado el cual puede dilatarse y contraerse gracias a los músculos que lo fijan.

La vagina presenta un espacio virtual que al no estar distendido asemeja la forma de la letra H desde el vestíbulo. La vagina cumple diversas funciones, desde excretora, al eliminar las secreciones uterinas y el sangrado menstrual; hasta reproductora, al ser el órgano de cópula femenino y ser parte del canal de parto durante el embarazo.

La vagina comunica por su parte superior con la cavidad uterina ya que el cuello del útero se proyecta en su interior, quedando rodeado por un fondo de saco vaginal. En esta zona es donde debe quedar colocado el diafragma anticonceptivo. El útero se encuentra casi en ángulo recto con el eje de la vagina. 

En la cara superior de la vagina se encuentra el fórnix, el cual presenta una forma de cúpula; éste se divide en fórnix anterior, fórnices laterales y fórnix posterior, el cual es el más profundo de estos y tiende a incurvarse detrás de la cérvix para unirse en la parte más pendiente de la excavación rectouterina

·         La pared vaginal tiene 3 capas:

-          Túnica  externa o adventicia, la cual se compone de tejido conjuntivo laxo, con numerosas fibras elásticas y es la que permite la unión de la vagina a sus estructuras cercanas

-          Túnica una intermedia o muscular: presenta tres capas musculares: interna, circular y externa longitudinal; esta túnica se separa de la mucosa por una lámina propia con una red venosa, la cual le da un aspecto eréctil y le permite una contractilidad activa

-          Túnica  interna o mucosa que consta de un epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues transversales que se conocen como rugas de la vagina y elevaciones longitudinales en las paredes conocidas como columnas anterior y posterior de las rugas, las cuales se encuentran especialmente desarrolladas en la parte inferior de la vagina; en la parte superior hay un área lisa que corresponde al trígono vesical.

 La túnica mucosa, la cual se compone de tres capas (superficial, intermedia y profunda), es sensible a hormonas, en especial a las ováricas, lo cual le permite cambios cíclicos con la descamación de células superficiales (hormonas estrogénicas y en especial progesterona) lo cual es congruente con el ciclo ovárico.

Durante la ovulación, cuando el estímulo estrogénico es más intenso, el desarrollo del epitelio vaginal llega a su punto máximo de desarrollo, por lo que si se realiza un frotis o extendido vaginal se encontrarán células superficiales de tamaño grande con núcleo pequeño (cariopicnóticas), de forma poliédrica y son células acidófilas; a diferencia del caso en que la mujer se encuentra en el punto mínimo de influencia estrogénica en el cual el frotis muestra células basófilas, las cuales se caracterizan por ser pequeñas, con núcleo grande. A medida que la mujer envejece y los niveles hormonales tienden a disminuir, el proceso de descamación celular tiende a ser más profundo; por esto en mujeres jóvenes no se encuentran células de la capa profunda de la túnica mucosa a diferencia de las mujeres más adultas en las cuales sí se observan.

La mucosa de la vagina tiene grandes reservas de glucógeno que da lugar a ácidos orgánicos originando un ambiente ácido que dificulta el crecimiento de las bacterias y resulta agresivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen secretados, sobre todo, por las vesículas seminales, elevan el pH del fluido de la vagina que así resulta menos agresivo para los espermatozoides.   

B.      IRRIGACION E INERVACION

·         Los genitales internos femeninos se encuentran irrigados por las arterias uterinas y ováricas.

-           La arteria uterina se origina de la arteria hipogástrica o iliaca interna, en la base del ligamento ancho, continúa un trayecto medial y hacia la altura del istmo; antes del cruce del uréter llega al borde lateral del útero. En este punto se divide en una rama ascendente conocida como la rama uterina, de la cual se originan la arteria tubárica, que irriga a la trompa de Falopio y al ovario y se anastomosa con las ramas provenientes de la arteria ovárica; la arteria fúndica, que irriga el cuerpo y el fondo del útero; y una rama descendente conocida como la rama cérvicovaginal que provee irrigación al segmento superior de la vagina y al segmento inferior del cuello.

-          La arteria ovárica se origina de la aorta, desciende a la pelvis por detrás del peritoneo, entra al ligamento ancho a través del ligamento infundibulopélvico y alcanza por medio de los ligamentos suspensorio y el mesovárico el hililo ovárico, en donde se ramifica en ramas más pequeñas las cuales se insertan en el ovario. Su rama principal se anastomosa con la rama ovárica de la arteria tubárica en la porción superior del margen lateral del útero.

·         Los genitales externos femeninos y el segmento inferior de la vagina están irrigados por ramas de la arteria pudenda interna y la rectal media, ramas de la iliaca interna, además los labios mayores reciben irrigación de la pudenda externa, rama de la femoral. Las venas acompañan en su trayecto a las arterias y forman grandes plexos venosos alrededor de los genitales. Estas venas no presentan válvulas, lo cual puede dificultar el retorno sanguíneo.

·         La inervación del sistema genital femenino está a cargo del sistema nervioso simpático, parasimpático y cerebroespinal. Las fibras del sistema nervioso simpático se originan en el ganglio celíaco y en el caso del sistema nervioso parasimpático estas se originan de los nervios esplácnicos pélvicos, que se derivan del sistema sacro autónomo S2, S3 y S4. 

   Las fibras de estos sistemas se unen dando lugar al plexo nervioso de Frankenhauser o plexo hipogástrico inferior, el cual inerva al útero que recibe fibras simpáticas por acción del plexo hipogástrico y las fibras parasimpáticas por el nervio esplácnico pélvico. También actúan nervios del segundo, tercero y cuarto nervios sacros (sistema central cerebroespinal); y nervios de las ramas ilioinguinal, genitofemoral y el pudendo que inervan los genitales externos y el primer tercio de la vagina.

Durante el orgasmo femenino actúan nervios del plexo hipogástrico, los cuales inervan la parte superior de la vagina; nervios ilioinguinales que inervan el orificio vaginal y los labios menores; y los nervios dorsales del clítoris que inervan el clítoris. Estos, al ser estimulados sexualmente, al igual que otros nervios aferentes de otras áreas como los senos, llevan a un clímax de impulsos sensoriales que llegan al sistema nervioso central, el cual origina impulsos nerviosos de los segmentos L1 y L2 (a veces también T12) de la médula, los cuales se dirigen por fibras simpáticas preganglionares. 

Una gran cantidad de estas fibras hacen sinapsis con neuronas posganglionares en el primero y segundo de los ganglios de la cadena simpática lumbar, otras hacen sinapsis con ganglios del tronco simpático de la parte pélvica o lumbar inferior. Después distintas fibras posganglionares se insertan al músculo liso de la pared vaginal, lo cual causa contracciones rítmicas de este; además, los impulsos nerviosos se transmiten por el nervio pudendo llegando a los músculos isquiocavernosos y bulboesponjosos, los cuales también se contraen rítmicamente.