ANTIULCEROSOS. LAXANTES. ANTIDIARREICOS, ANTIEMÉTICOS
GUÍA DE FARMACOLOGÍA
ANTIULCEROSOS. LAXANTES. ANTIDIARREICOS, ANTIEMÉTICOS
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN
GÁSTRICA
·
La secreción gástrica es
controlada por un conjunto de mediadores endógenos capaces de activar o frenar
las células parietales, entre ellos se destacan: acetil colina, Gastrina e Histamina.
·
Cada
una de estas sustancias actúa sobre receptores específicos localizados en la
membrana de la célula parietal, asociada a la proteína G.
·
Se
admite un efecto sinérgico entre las acciones de la HISTAMINA, ACETIL COLINA Y
LA GASTRINA, esta potenciación está causada por la interacción de los 2
sistemas de traducción EL CALCIO Y EL AMP CÍCLICO, lo que conlleva a la
activación la ATPasa localizada en las células parietales de la mucosa gástrica
y que promueve el intercambio entre el potasio y el hidrógeno aumentando así la
concentración de iones hidrógenos en el tubo digestivo
ULCERA
PÉPTICA
En la
etiopatología de la enfermedad ulcerosa, se invoca un disbalance entre
factores agresivos para la mucosa gastroduodenal y los mecanismos locales de
defensa.
LOS MECANISMOS
DE DEFENSA SON:
1.
Factores protectores: Como el flujo
sanguíneo, secreción de moco y bicarbonato, restitución celular inmediata,
capacidad cicatrizante, permeabilidad mucosa a hidrógeno prostaglandinas E2 y
prostaglandinas I2
2.
Factores agresores: Secreción ácida
gástrica, Helicobacter pylori, ácidos biliares, pepsina, antiinflamatorios no
esteroideos, café y alcohol.
_______
El tratamiento de la enfermedad péptica se dirige a
evitar los factores externos que pueden influir negativamente en la evolución
de la enfermedad, en particular el tabaco, el estrés y los AINE, y en el
control de la acidez gástrica y/o el aumento de la resistencia de la barrera
mucosa. Los objetivos de los fármacos antiulcerosos son el alivio de los
síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas
sintomáticas y complicaciones.
_________
CLASIFICACIÓN
DE LOS FÁRMACOS ANTIULCEROSOS
•
Antagonistas
de los receptores H2: Cimetidina, ranitidina, famotidina, actúan al antagonizar de
forma competitiva los receptores H2 para la histamina.
•
Inhibidores
de la bomba de protones: Omeprazol y Lansoprazol, (otros internet: Pantoprazol, Rebeprazol) estos
antagonizan de forma irreversible la ATPasa y la hidrogeno potasio o bomba de
protones.
•
Antimuscarínicos:
Pirenzepina: que
antagoniza al receptor muscarínico M1.
•
Antiácidos:
Bicarbonato de sodio, Trisilicato de
magnesio, hidróxido de aluminio o hidróxido de magnesio, que actúan por antagonismo
químico al neutralizar la acidez del contenido gástrico pueden ser promotores
de mecanismo de defensa de la mucosa como las prostaglandinas.
•
Protectores
de la mucosa gástrica: misoprostol, sales de bismuto y sulcralfato.
•
Fármacos
para la erradicación del Helicobacter pylori: Agente infeccioso que requiere ser tratado con
antimicrobiano como: tetraciclina, metronidazol, amoxicilina o claritromicina.
LOS FÁRMACOS MÁS USADOS
EN EL TRATAMIENTO DE LA ULCERA PÉPTICA SON.
·
Antagonistas de receptores H2
(antiestaminicos H2) (internet dice
que tienen un 60 a 70 % de curación a las 4 semanas de la ulcera gástrica y de
70 a 80 % de la úlcera duodenal.
·
Inhibidores de la bomba de protones:
( internet dice que tienen un 70 a
80 % de curación a las 4 semanas de la úlcera gástrica y de 80 a 95% de la úlcera
duodenal)
ANTAGONISTAS
DE RECEPTORES H2: (ANTIESTAMINICOS H2). (CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA).
Cimetidina, ranitidina, famotidina, actúan al
antagonizar de forma competitiva los receptores H2 para la histamina.
·
Reducen la secreción de ácido
estimulada por histamina, gastrina y acetil colina.
·
Disminuye el volumen total del
jugo gástrico.
·
Reduce la secreción del factor
intrínseco
·
No modifica: vaciamiento
gástrico, secreción pancreática, presión esfínter esofágico inferior.
Reacciones adversa (Antagonistas de receptores H2)
•
Los
efectos adversos derivados de su uso son de escasa importancia y de baja
frecuencia los más reportados son:
-
diarreas,
-
constipación,
-
cefalea,
-
dolores
musculares,
-
en
pacientes de edad avanzada y hospitalizados se han descritos cuadros de
confusión mental relacionados con la administración de cimetidina endovenosa,
por lo que es importante realizar ajuste a dosis
·
La cimetidina en dosis altas y
por tiempo prolongado puede producir
-
galactorrea en las mujeres, ginecomastia,
disminución del número de espermatozoide e impotencia en los hombres.
-
Puede aparecer tolerancia a los
antagonistas H2, cuando se utilizan dosis altas principalmente por vía
endovenosa de mayor relevancia clínica se considera la hipersecreción acida de
rebote, tras la supresión brusca del tratamiento prolongado por lo que debe
disminuir gradualmente la dosis.
Administración
de los antagonistas de receptores de H2 de histamina:
Los antagonistas de receptores H2 de histamina inhiben la secreción
acida y son especialmente eficaces en el control de la secreción nocturna, se
administran en dosis únicas o dos veces al día al despertarse y antes de
acostarse, estas dosis se ajustaran en función de la edad y en caso de
insuficiencia renal, forman parte del regímenes terapéuticos para el
tratamiento de la ulcera duodenal no relacionada con Helicobacter pylori.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES O
ONHIBIDORES DE LA ATPASA HIDROGENO POTASIO:
Omeprazol
y Lansoprazol, (otros internet: Pantoprazol, Rebeprazol) estos antagonizan de
forma irreversible la ATPasa y la hidrogeno potasio o bomba de protones.
• Los inhibidores
de la ATP ASA hidrógeno potasio: inhiben
de forma dosis dependiente la secreción gástrica basal y la inducida por
cualquier clase de estímulo incluida la comida, disminuyen el volumen de
secreción de pepsinógeno e inhiben la actividad proteolítica de la pepsina.
• Los fármacos de
este grupos poseen capacidad de inhibir el crecimiento de Helicobacter pylori
propiedad que ha favorecido su empleo en las pautas de erradicación, el
incremento del PH gástrico que genera favorecen la acción bactericida de
antimicrobianos como la claritromicina.
Las reacciones adversas derivadas del uso de los fármacos
de este grupo son de escasa importancia, de baja incidencia e independientes de
la edad del paciente. Las más frecuentes son: diarrea, nauseas, vómitos,
cefalea, dolor abdominal que se manifiesta dosis dependiente, se ha reportado
hipergastrinemia asociada al uso crónico de estos medicamentos. Puede ocurrir reacción
de rebote de igual manera que ocurre con los antagonistas H2.
Los
inhibidores de la bomba de protones constituyen en el tratamiento de elección
para la mayoría de las enfermedades relacionadas con el ácido, se administran
en dosis única, antes del desayuno o dos veces
al día antes del desayuno y la cena. No administrar con fármacos que
alteren el pH intragastrico, no requiere
ajustes de dosis en circunstancia en las que su aclaramiento se ve reducido.
LOS ANTIÁCIDOS
·
actúan por antagonismo químico al neutralizar la
acidez del contenido gástrico pueden ser promotores de mecanismo de defensa de la
mucosa como las prostaglandinas.
·
Los antiácidos aunque han sido desplazados por otros
fármacos más efectivos son todavía ampliamente más usados en la práctica
clínica, debido a su fácil disponibilidad y al rápido alivio sintomático que induce.
·
La formulación
más empleadas suelen ser bicarbonato de sodio, trisifilicato de
magnesio, hidroxilo de aluminio o hidróxido de magnesio que tienen
características farmacológicas propias dependiendo del catión
Reacciones adversas de
los antiácidos:
• son de escasas relevancia clínicas
en individuos con función renal normal.
• Los compuestos de magnesio pueden
originar procesos diarreicos
• Mientras que los que contiene
aluminios causan constipación
• El bicarbonato de sodio y el
carbonato cálcico pueden producir distensión gástrica, aerogastria, náuseas y
flatulencia.
• En pacientes con insuficiencia
renal la acumulación de estos cationes ocasionan efectos adversos de mayor
gravedad como depresión del SNC y arritmias cardiacas por el magnesio,
osteoporosis, encefalopatía y miopatía proximal por la retención de aluminio
hipercalcemia transitoria por carbonato de calcio.
OTROS FARMACOS UTILIZADOS EN LA ULCERA PEPTICA:
Protectores de la mucosa gástrica:
misoprostol, sales de bismuto y sulcralfato:
·
En medio ácido forman una capa protectora insoluble
que se une tenazmente a la superficie ulcerada, elevando así el PH local y
favoreciendo la precipitación ulcerada.
·
Los compuestos de bismuto tiene una débil acción
antimicrobiana para el Helicobacter pylori,
que se potencian al combinarlo con antimicrobianos y son utilizados como
segunda alternativa en la erradicación de este microorganismo.
·
El sucralfato incrementa la producción local de prostaglandinas y factor
de crecimiento epidérmico que contribuyen a la curación de la ulcera.
·
El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1, que
reduce la secreción acida basal y la
estimulada por las comidas ejerciendo un claro efecto citoprotector a
diferencias de otros agentes
citoprotectores. El misoprostol induce con frecuencia.
·
En medio ácido forman una capa protectora insoluble que se une tenazmente
a la superficie ulcerada, elevando así el PH local y favoreciendo la
precipitación ulcerada. Los compuestos de bismuto tiene una débil acción
antimicrobiana para el Helicobacter pylori,
que se potencian al combinarlo con antimicrobianos y son utilizados como
segunda alternativa en la erradicación de este microorganismo.
TERAPIA DE ERRADICADORA DEL
HELICOBACTER PYLORI
• El Helicobacter
pylori desempeñan un papel determinante en la etiopatogenia de la ulcera
péptica, se detecta su presencia en más del 90% en los pacientes de ulcera
duodenal y en el 80% de los que tienen ulceras gástricas. La erradicación de la
infección por Helicobacter pylori
favorece la remisión rápida y prolongada de las ulceras sin embargo esta
infección es difícil de tratar y se
requiere de la combinación de 3 fármacos y un adecuado cumplimiento terapéutico para obtener tasas de
radicaron de un 80 a 90%.
• Las pautas de radicación deben ser
validadas en las diferentes áreas geográficas y deben considerarse factores
como las tasas de resistencia primarias a los antibióticos.
• La terapia más recomendada en la
actualidad influye la combinación de un
inhibidor de la bomba de protones y 2 antimicrobianos administrados durante 7
días de las siguientes formas, un inhibidor de la bomba de protones omeprazol
de 20mg, lansoprazol 30mg y pantoprazol 40 mg cada 12 horas, más amoxicilina 1g
cada 12 horas, mas claritromicina 500mg
cada 12 horas, en caso de alergia a las penicilinas se sustituirá la
amoxicilina por metronidazol 500 mg cada 12 horas, se han propuestos otras
pautas de radicación para casos de resistencias o la llamada terapia de
rescate.
Eficacia de la
terapia farmacológica en la ulcera
DEL LIBRO DE FLORES
APLICACIONES
TERAPÉUTICAS DE LOS ANTIULCERANTES
Reflujo gastroesofágico:
Los
IBP son los fármacos en la fase aguda como la prevención de recidiva (tratamiento
a corto y largo plazo) administrando 15 o 30 minutos antes de la comida. A
veces se aconseja en dos tomas y la duración del tratamiento según la gravedad
de 4 a 8 semanas
Erradicación del
Helicobacter pylori:
La
combinación durante una semana de IBP con claritromicina y amoxicilina ( o con
metronidazol en caso de alergia a la penicilinas), se logra erradicar en el 80
y 85 % y cicatrización en el 100% independientemente que la ulcera sea duodenal
o gástrica.
Cuando fracasa, se recomienda como pauta de rescate
la administración durante 7 días de un IBP, subcitrato de bismuto, tetraciclina
y metronidazol.
En
caso de persistir el fracaso realizar un cultivo bacteriano para seleccionar la
combinación antibiótica más adecuada. Pero se vale usar empíricamente asumiendo
que el Helicoide pylori es resistencia a
los antibióticos mencionados sustituir a claritromicina o metronidazol por
levofloxacino, con cautela por los efectos adversos.
Síndrome de
Zollinger-Ellison
Su
acides es responsable del desarrollo de ulceras, reflujo gastroesofágico,
esofagitis péptica y diarrea. Los fármacos más eficaces son los IBP a dosis
altas en dos dosis
Gastropatías por
antiinflamatorios (AINEs) (aspirina)
IBP
a dosis convencionales, luego los antihistamínicos H2 a dosis completas
previenen la lesión duodenal pero no en las gástricas
Dispepsia funcional
Los
IBP son de lesión
Hemorragia digestiva
alta
IBP vía intravenosa con bomba de perfusión
continua (40-80 mg en bolo más 8 mg/h durante 12 -24 h aproximadamente) para elevar
el pH cercanos a7 para optimizar los
mecanismos de hemostasis, ya que el ácido disuelve el coagulo promoviendo el
sangrado. El uso de IBP no excluye el tratamiento endoscópico, sino que lo
completa.
CONSTIPACIÓN
•
Es un problema clínico frecuente difícil de definir
o de cuantificar, ya que depende en buena parte de los hábitos dietéticos y
cultural de una persona
•
Ante de instaurar la terapéutica se debe determinar
la causa que la origina si la hay
•
El tratamiento farmacológico es sólo un
complemento que actúa por lo general de manera sintomática. Los fármacos
utilizados son llamados LAXANTES O CARTATICO al estimular la peristalsis de
grandes segmentos del intestino delgado o grueso favorecen la defecación.
CLASIFICACIÓN DE LOS LAXANTES
•
Formadores
de Bolo: Psyllium y metí celulosa.
•
Lubricantes
o suavizantes: Glicerina y aceite mineral.
•
Laxantes
osmóticos: Sales de magnesio y sodio, sorbitol, y lactulosa.
•
Laxantes
estimulantes: Laxen, cáscara sagrada, bisacodilo
y aceite de ricino
•
Otros: Neostigmina y
naloxona.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS LAXANTES
•
La principal reacción adversas de los laxantes es el
abuso, deben utilizarse por cortos períodos no más de una semana, ya que el uso
crónico puede producir: dependencia, flatulencia, dolor tipo cólico, colitis
espástica, alteraciones hidroelectrolíticas como: depresión de sodio y
potasio, deshidratación, aldosteronismo secundario y mala absorción.
USO TERAPÉUTICO
•
Los laxantes No se utilizarán rutinariamente, una
dieta equilibrada con una ingesta adecuada de líquidos y fibra puede ser
suficiente, sólo se indicaran en situaciones que justifiquen su empleo como:
pacientes encamados, pacientes que deben evitar esfuerzos defecatorios,
pacientes con hemorroides o fisuras anales, preparación para intervenciones
quirúrgicas y exploración radiológicas intestinal, estreñimiento por opioides o
anticolinérgicos.
PRINCIPALES INDICACIONES DE LOS LAXANTES
•
Formadores
de bolo: estreñimiento simple asociado a diverticulosis de colon y embarazo.
•
Suavizantes: Hemorroides y
fisura anal.
•
Estimulantes: Evacuación
intestinal inmediata, preparación quirúrgica y exploración intestinal, fases
iniciales después del tratamiento del impacto fecal.
CONTRAINDICACIONES
•
Dolor abdominal no diagnosticado
•
- Enfermedad inflamatoria aguda del intestino
•
- Obstrucción intestinal
•
- Deshidratación grave
•
- Hemorragia rectal.
DIARREA
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DE LA DIARREA
•
Su objetivo prioritario es:
•
Restablecer secreción y absorción
•
- Aliviar o Tratar consecuencias hidroelectrolíticas
y nutritivas
•
- Sólo en 2do lugar y si la situación del paciente
lo amerita: se aconsejará fármacos antidiarreicos y en algunos cuadros
específicos se prescribirán los antimicrobianos.
•
- La rehidratación oral no suprime o interrumpe la
diarrea, pero constituye el elemento terapéutico más importante en el
tratamiento de las diarreas agudas.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIDIARREICOS
• Modificadores del transporte
electrolítico: Ácido 5
aminosalicilico, glucocorticoides y subsalicilato de bismuto.
• Inhibidores de la motilidad
gastrointestinal:
Opioides como: Codeína, Loperamida, Difenoxilato y Anticolinérgicos.
• Antibacterianos específicos
• Inhibidores de la liberación de hormonas
prosecretoras: Octréotida
y somatostalina.
• Absorbentes y astringentes: Caolín y pectina.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIDIARREICOS
• Opioides: Nauseas, mareos, síntomas centrales, dolor abdominal
origen difuso, estreñimiento, en adultos sus efectos centrales son mínimos pero
en niños pequeños puede causar “CUADROS DE INTOXICACION CENTRAL”
• Anticolinérgicos: Sequedad de la boca, constipación y retención
urinaria.
• Subalicilato de Bismuto: Reacciones alérgicas, hemorragias
gastrointestinales del subsalicilato, y neurotoxicidad.
USO TERAPÉUTICO
• Ácido 5-Amino salicílico y
Glucocorticoides, son los fármacos de elección en la enfermedad inflamatoria
crónica idiopática.
• Subsalicilato de bismuto: diarrea del
viajero.
• Opioides y anticolinérgicos: sintomáticos en
casos extremos de diarrea, no deben sustituir el tratamiento de la enfermedad
causal, ya sea infecciosa, inflamatoria, neoplásica o malabsortiva. Solo en
casos extremos si la circunstancia personal lo aconseja, está indicado su uso
moderado.
CONTRAINDICACIONES
• En niños
• Opioides: Se evitarán además en la exacerbaciones
de la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn
Flores dice que dice que la hidratación recomendada por la
OMS/UNICEF contiene por litro 20 g de glucosa, 3,5 de ClNa, 1,5 g ClK y 2,9 g
de citrato trisodico. Como preparación casera puede disolver media cucharadita
de sal (3,5g) y 8 cucharaditas de azúcar (40g) en 1 litro de agua, conviene
añadir zumo de naranja o plátano.
VOMITOS
• El vómito puede estar desencadenado por:
• PERIFERICO: Estimulaciones del Istmo de las fauces e
irritación tóxica
• CENTRAL: Excitación del centro del vómito, tumores y
meningitis
• El control del vómito se ejerce en el SNC,
a nivel del centro del vómito y la zona de gatillo quimiorreceptora.
• Son varios los transmisores implicados en la
producción del vómito: ACETIL COLINA, HISTAMINA, 5hidroxi o SEROTONINA Y
DOPAMINA.
CLASIFICACION DE LOS
FARMACOS ANTIEMETICOS
• antagonistas de receptores D2:
-
Benzamidas
sustituídas:
Metoclopamida (cleboprina y sulpirida)
-
Butirofenonas: Droperidol, domperidona ( haloperidol,
droperidol y domperidona)
-
Fenotiacinas:
Clometracina (tietilperazina, clorpromazina, perfenazina y
trifluopromazina)
• Antagonistas de receptores 5HT3: Ondansetrón y Granisetrón
METOCLOPAMIDA:
Es una benzamida prototipo de
los fármacos antieméticos y proquinéticos que pueden provocar REACCIONES
ADVERSAS COMO: inquietud, mareos insomnios, ansiedad (frecuente en ancianos),
efectos extrapiramidales: distonía y parkinsonismo.
OTROS EFECTOS
Galactorrea, ginecomastia, impotencia y trastornos menstruales.
REACCIONESS ADVERSAS DEL
ANTAGOISTAS DE RECEPTORES 5HT3
• Ondansetrón: Cefalea, mareos, estreñimiento y sensación de
fatiga
• SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR A PACIENTES
CON QT PROLONGADO.
• USOS TERAPEUTICOS METOCLOPAMIDA
• - Controlar los vómitos de
post-operatorio.
• - Procesos digestivos agudos
• - Migrañas
• - Causados por fármacos por opioides
digital o teofilina.
• - A dosis elevada en los vómitos
secundarios acitostáticos.
USO TERAPEUTICO DE 5HT3
ONDANSETRON
Prevención de vómitos y nauseas, causados
por la medicación citotóxica, solo o asociados con los glucocorticoides con lo
que se ha descrito un efecto sinérgico
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